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EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis aguda es la causa más común de Dolor abdominal Agudo quirúrgico en los
niños de 2 o más años y es la situación etiológica final en 8% de los pacientes que
consultan por dolor abdominal.
La incidencia varia con la edad: 1-2 X 10.000 Nacidos Vivos entre 1-4 años; 25X 10.000
Nacidos Vivos entre 10-17 años. Rara vez afecta a menores de 1 año.(Addis 1990) (D)
La mortalidad es infrecuente – 1 % , (Fishman 2000 (C) sin embargo la morbilidad ,
incluyendo infecciones de herida, formación de abscesos y obstrucción parcial del
intestino ocurre 2 a 4 veces más a menudo en niños con apéndice perforada. Eldar 1997
(D) Peral 1995.
La perforación esta reportada en un 12-70% .Pitman-Waller 2000 (C) El rango de
perforación es alto para pacientes menores, con larga duración de los síntomas y demora
en tratamiento. Pittman-Waller (C) Corner (1997 (C).
Aproximadamente el 80 % de las perforaciones ocurren en las 48h de inicio de los
síntomas. Lund 1994 © Brender (D).
A menor edad mayor probabilidad de perforación y es casi la regla en menores de tres
años. Mayor incidencia después de episodios entericos virales.
La dieta rica en fibra y alimentación con leche Materna prolongada disminuye el riesgo de
apendicitis y parece existir una predisposición genética a sufrir la enfermedad. El alto
consumo de fibra aumenta el peristaltismo intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la
formación de fecalito. Por esto es más frecuente en países desarrollados. En la vida
neonatal tiene forma de embudo lo que disminuye la propensión al a obstrucción.
ETIOLOGIA
La apendicitis empieza con la obstrucción de su cavidad, usualmente secundaria a
hiperplasia linfoide, fecalitos, parásitos, cuerpos extraños, y tumores.
En neonatos puede ser causada por obstrucción en Enf. Hirschprung, ser parte de una
hernia interna o externa, anomalía cardiaca causante de embolia o infarto mesentérico.
FISIOPATOLOGIA
La obstrucción produce acumulo de liquido y secreciones intraluminales que al aumentar
la presión dentro del apéndice provocan congestión vascular . Los receptores de
distensión de los vasos sanguíneos del apéndice trasmiten este aumento de presión a
-través del décimo nervio dorsal ,estimulando al dermatomo que produce las sensaciones
a nivel del ombligo (representación embrionaria del intestino medio al que pertenece el
apéndice ) provocando el síntoma inicial de la apendicitis que es el dolor peri umbilical,
este dolor corresponde al compromiso del peritoneo visceral del apéndice , lo cual ocurre
en una primera etapa que se denomina apendicitis incipiente y corresponde a la primeras
12 horas de iniciado el cuadro .
PERFORADA
La pared presenta ruptura macroscópica , por lo regular a lo largo del borde anti-
mesenterico , liquido purulento y fétida. La localización es más evidente y puede
desarrollar obstrucción parcial o completa del ileon.
CON ABSCESO
Se descama un porción del apéndice y hay absceso alrededor del apéndice rota, cubierto
por epiplón o libre en la cavidad.
GERMENENES
Anaerobios: Bacteroides fragilis es el más frecuente (95%), Peptostreptococcus micros
(66%), Bilophila wadsworthia (63%), Fusobacterium nucleatum (44%), Eggerthella lenta
(44%).
Aerobios: Escherichia coli (88%) y Streptococcus anginosus (61%) (1).
POSICION APENDICULAR
Retrocecal en 28% -68%
Pelvica 27%-53%
subcecal en 2% ,
Dentro de un saco herniario o cuadrante alto en un 4% ,
Izquierda o cuadrante bajo en un 0.1 %
NO OLVIDAR EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS EL EPIPLON ES CORTO, RAPIDAMENTE SE
GENERALIZA, PUEDEN NO TENER ROTACION COMPLETA INTESTINAL Y TENER CIEGO
MOVIL.
DIAGNOSTICO
Los hallazgos tanto de los síntomas y signos dependerán de la edad del paciente en
donde se tendrá cuadro clásico de dolor peri umbilical , nausea, vomito , anorexia y
localización del dolor en Fosa Iliaca derecha en los niños mayores. A continuación se dan
los síntomas mas frecuentes presentados según su probabilidad.
RECOMENDACIONES
-Diagnostico en niños pequeños es difícil, muchas enfermedades tienen similar
presentación
-El diagnostico debe ser hecho por medico experimentado.
-Es recomendado que el diagnostico de apendicitis sea considerado en un niño con dolor
y sensibilidad en el abdomen. Nance 2000 (D) Análisis retrospectivo.
-La apendicitis tiene una constelación de signos y síntomas como fiebre, nausea, vómito,
dolor en el cuadrante derecho, sensibilidad, irritación peritoneal. No hay un solo síntoma o
signo o su combinación que tengan un valor predictivo en la apendicitis en niños.
Reynolds 1992 (D), Ein 2000 (S) articulo de revisión.
SISTEMA DE SCORING
Acrónimo de MANTRELS. Usado en niños muestra una modesta Sesibilidad 76-90% y
especificad 50-81% cuando el escore es menos de 7.
En niños adolescentes con un corte en 7 es del 99-10%.
A continucación se describen los scores:
SCORE DE ALVARADO APENDICITIS
TEST DE LABORATORIOS
HEMOGRAMA.
El recuento de celulas blancas frecuentemente ordenado en la sospecha de apendicitis.
Tiene una Sensibilidad de 19-88% y Especificidad de 53-100% amplia variedad en
diferentes estudios
Cuando los leucocitos están definidos mayores de 10000 la sensibilidad es de 88% pero
cuando son de 15.000 la sensibilidad baja a un rango de 19% 60.5%. No es especifico
reencuentra en otros pacientes con gastroenteritis y enfermedad pélvica inflamatoria.
Un 8-13% de recuentos puede ser normal y no descartan la apendicitis.(D).
En Examen físico dudoso los estudios de laboratorios son útiles para incluir o excluir
otras posibilidades diagnosticas.(D)
PROTEINA C Reactiva.
No es especifica, tiene una sensibilidad de 48 - 75% y una especificidad del 57 - 82%.
UROANALISIS
Cuando es sospechada la infección urinaria o nefrolitiasis.
Un recuento de mas de 5 cell por campo ha sido notada, y hematuria en 25% de adultos
y 30% en niños. La bacteriuria es vista cuando la duración de los síntomas excede las48h
y la infamación es más severa.
Paciente en edad reproductiva test de embarazo.
Hay insuficientes datos para determinar la E y S del test en el diagnostico.
TEST RADIOLOGICOS
El diagnostico por imagen no es rutinariamente recomendado cuando hay una alta o baja
probabilidad de apendicitis. No es costo –efectivo.
Ayudan cuando el diagnóstico es dudoso.
RX SIMPLE
No tiene sensibilidad ni especificidad.
Solo se pide cuando complicación de la apendicitis e historia de urolitiasis .En efecto de
masa pero la sensibilidad y especificad es de 28-76%.
ULTRASONIDO
El uso del US con el test la compresión gradual para el diagnostico de apendicitis.
El diagnostico en una apendicitis no perforada incluye:
Un diámetro de 6 mm , un cuerpo con 5 capas concéntricas,
Distensión y obstrucción del lumen,
Alta ecogenicidad, apendicolito, liquido perivesical o pericecal.
Pared de mas de 2mm , ausencia de peristalsis.
Sensibilidad 71%-92% y Especificidad 96-98%.
Operador dependiente y sujeto dependiente.
No se visualiza en un 10% por superposición de gases, obesidad, rigidez y dolor
abdominal, no cooperación del niño, inexperiencia del examinador, y situación anómala de
la apéndice.
TAC
Es la imagen ideal en todas las condiciones abdominales.
Es considerada positiva en la presencia de un diámetro apendicular mayor de 6mm.
Pared de mas de 1mm, cambios inflamatorios incluyendo reforzamiento de la grasa,
flemón, liquido colección, o gas extraluminal.
Menos común adenopatías, fecalito, abscesos, separación cecal.
Tiene una alta Sensibilidad del 97% y Especificidad del 97% en estudios de adultos.
En niños y adultos un Sensibiidad de 87-100% y especificidad de 83-97%.. Se bajaron de
un 20% a 7 % de apendicetomías negativas.. En niños se ha encontrado agudeza del 50
%, ya que el niño tiene poca grasa,y la inflamación no se demarca tanto.pero hay estudios
que encontraron una Sensibilidad del 94-99% y especificidad 94-95 %. Las variaciones
pueden ser dadas por uso de contraste oral rectal e intravenoso.
TRATAMIENTO
1.Estabilización
2.Cirugia
3.Manejo post quirúrgico
APENDICITIS NO COMPLICADA.
En los casos tempranos mínima preparación preoperatorio.
Liquidos de mantenimiento y antibiótico preoperatorio, 30 minutos antes de la cirugía, y
máximo hasta 2 dosis de antibiótico postoperatorio (3). (A) (B) (C) randomizados
controlados largos y cortos.
APENDICITIS COMPLICADA
En apéndice complicada con peritonitis se requiere reanimación intensa antes de Cirugía.
Se deben iniciar antibióticos intravenosas de inmediato y reparar rápidamente las
deficiencias de líquidos y electrolitos y los trastornos ácido básicos.
Pasar sonda Naso gástrica y vesical.
Dosis antibiótica intravenosa mínimo por 3-5 días y según evolución clínica
ANTIBIOTICOS
En niños con apendicitis perforada ningún régimen antibiótico supera a otro en adecuada
cobertura de gram-negativos y anaerobios (Grado C) y la monoterapia es tan eficaz y
más costo-efectiva que la multiterapia, por tanto se debe considerar como 1ª línea (Grado
C).
La terapia EV se debe continuar hasta que el paciente esté afebril, con recuento
leucocitario normal y asintomático (Grado D). Los antibióticos por vía oral después de un
apropiado curso de antibiótico EV son innecesarios (Grado C)
El régimen y duración de la terapia antibiótica no debe estar influenciada por el tipo de
cirugía, sea abierta o laparoscópica, (Grado A).
MONOTERAPIA (4)
Ampicilina sulbactam: 150 – 300mg/K/día.
Piperacilina tazobactam: 300mg/K/día.
Cefoxitin: 20mg/K/día.
Otros: Moxifloxacina, imipenem, meropenem, cefotetan y tigeciclina.
TERAPIA COMBINADA
Amikacina o gentamicina + metronidazol o clindamicina.
Cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidime o cefepime + metronidazol o clindamicina.
Aztreonam + clindamicina o aztreonam+metronidazol + vancomicina.
Ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazol.
CUIDADOS RESPIRATORIOS
Evitar complicaciones, incluyen, fiebre, atelectasias, neumonía y falla respiratoria. Manejo
de incentivo 48-72h
PLASTRON APENDICULAR
Corresponde al hallazgo de una apéndice perforada con un absceso localizado por el
epiplón. Su incidencia es variable 2-10%. Su manejo es médico. Hay una recurrencia
entre el 0-20% la cual es reportada como mayor durante los primeros 6 meses y mínima a
los 2 años. Se prefiere el manejo medico ya que en el proceso quirúrgico es más fácil la
ruptura cecal.
En el hallazgo clínico es de plastrón apendicular, sin signos de toxicidad dar antibiótico
por vía intravenosa, sin via oral por 24-48h hasta ver evolución clínica a mejoría.
El seguimiento se realiza además con ecografía. Se realiza la apendicetomía programada
4-6 semanas después.
LAVADO PERITONEAL
Es necesario en las peritonitis ,reduce la densidad de la contaminación bacteriana y
aumenta la efectividad de los antibióticos parenterales. Se utilizan como mínimo 3 litros de
S. Salina, depende del tamaño del paciente y el grado de infección.
DRENAJES PERITONEALES
Solo recomendables para cavidades de abscesos bien localizados en el peritoneo.
CRITERIOS DE ALTA
1. Apendicitis no complicada :
Se dará cuando el paciente este recuperado de la anestesia.
afebril, tolere la dieta
adecuado manejo del dolor con medicación oral. (E) recomendación de
expertos
2. Apendicitis perforada:
el alta puede ser considerada desde que el niño lleve 24h afebril,
tolere la vía oral, manejo adecuado del dolor y puede recibir en forma segura el
tratamiento antibiótico.
COMPLICACIONES
INFECCION
La infección de la herida se presenta generalmente con apéndice gangrenosa o
perforada.
Por lo general se presenta en el 4 día post opertorio.
Los signos de dolor localizado, enrojecimiento , tumefacción, salida de secreción , fiebre
en espigas y leucocitosis. Rango muy variable 6-50%. No hay ventajas sobre un
antibiótico especifico.
La infección peritoneal se presenta con síntomas como dolor abdominal persistente, mala
tolerancia oral por ileo, fiebre en picos, y leucocitosis. El sitio de más localización es la
pelvis. Se utiliza la ecografía para ver localización y la naturaleza infecciosa, así como el
TAC, para evaluar necesidad o no de drenaje.
Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal es causada por un absceso , un flemón intraperitoneal o
adherencias. A menudo la aspiración nasogastrica y el tratamiento con antibióticos son
curativos si no hay absceso. La tardía generalmente es causada por vólvulo alrededor de
la adherencia y requiere tratamiento quirúrgico.
ESTALLAMIENTO DEL MUÑON
Rara complicación, súbitamente el paciente se ve enfermo con signos de abdomen
agudo.
ESTERILIDAD
En las niñas que han tenido apendicitis con infección pélvica se puede presentar
cicatrización y obstrucción de las trompas de Falopio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ADENITIS MESENTERICA
Hay hiperplasia folicular linfoide, a menudo de origen viral . Puede haber antecedente
cuadro respiratorio alto intercurrente o solo fiebre. El abdomen es blando con
sensibilidades cuadrante inferior derecho. La ecografía puede mostrar ganglios
mesentéricos abundantes e hipertróficos.
CONSTIPACION
Historia sugerente con dolor en fosa iliaca derecha producto de la distensión del ciego.
Falta de compromiso del estado general, tacto rectal con contenido fecal, Rx de abdomen
que muestra gran cantidad de heces en el ciego, un enema evacuante esta indicado en
este caso. 10cc/kg.
INFECCION URINARIA
Dolor abdominal bajo con disuria, sedimento urinario positivo
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Emergency
Appendectomy . Children’s Hospital Medical Center Cincinnati 2002.
2. Acute Appendicitis:Review and Update. American Family Physician,
Nov 1, 1999.
3. Antibiotic usage in appendicitis in children (concise reviews of
pediatric Infectious Diseases.
4. The Diagnosis of appendicitis in children:strategy based or pediatric
surgical evaluation.Pediatrics
5. Evidence-Based approach to the Diagnosis of appendicitis in
children. Pediatric Emergency Care. Volumen 20 No. 10 .Oct 2001
6. Antibiotico versus placebo en la prevencion de infeccion de herida
quirugica despues de apendicectomia. Cochrane 2005.
7. Cirugía Infantil.Texto .Holder .Ascraff.
8. (1)Bacteriology of histopathologically defined appendicitis in
children. The Pediatric Infectious Disease Journal. Volume
19(11), November 2000, pp 1078-1083
9. (2) EVAN P. NADLER and BARBARA A. GAINES. The Surgical
Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for
Children with Appendicitis. SURGICAL INFECTIONS. Volume 9,
Number 1, 2008
10. (3) Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics
versus placebo for prevention of postoperative infection after
appendicectomy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2009. Oxford: Update Software.
11. (4) Intraabdominal Infections. J.Mazuski, J.Solomkin. Surg Clin
N Am 89 (2009) 421–437
12. Single daily dosing ceftriaxone and metronidazole vs standard
triple antibiotic regimen for perforated appendicitis in children:
a prospective randomized trial. Shawn D. St. Peter, Kuojen
Tsao, Troy L. Spilde, George W. Holcomb III, Susan W. Sharp,
J. Patrick Murphy, Charles L. Snyder, Ronald J. Sharp, Walter
S. Andrews, Daniel J. Ostlie. Journal of Pediatric Surgery
(2008) 43, 981–985
13. (5) Early decisions in perforated appendicitis in children:
lessons from a study of nonoperative management. Christine
Whyte, Terry Levin, Burton H. Harris. Journal of Pediatric
Surgery (2008) 43, 1459–1463
Niveles de Evidencia