RIMAC

Seguros

Decareodóon dutksle Rintolenlanaro

Señores
Ciudad
Ref: Colectivo de Vida
Declaración Jurada de Beneficiarios Seguro
Temporal Especial de empleados y obreros.
De mi consideración:
N° 688
Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L.
-

Ley de Consolidación de Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaración Jurada,

legalizando mi firma ante Notario Público, con la finalidad de nombrar a los beneficiarios del
Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado.

BMS
Fecha de Domicilio
Apelidos y Nombres DNI Parentesco
Nacimiento

321 del Codigo Civil) y descendientes (de

Conviviente conformidad con lo establecido en el artículo
(de
(*) 816 y 817 del Código Civil).
conformidad con lo establecido en el articulo,

DNI Fecha de Parentesco Domicilio

Apellidos y Nombres
Nacimiento

Invalidez Total y Permanente

por Accidente,
el beneficiario será el propio
En caso de
de este, el beneticlo sera abonado a su cónyuge, curador
Asequrado. En caso de impedimento
0 apoderado especial.
N° DNI
Nombre del
Trabajador:
Emoleador

Legalización Notarial
Firma del trabajador