ESTABLECIMIENTO DE N° HISTORIA

NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

SALUD CLÍNICA

51 años, 1 meses, 25
PIEDADCITA CARLOS FRANKLIN MONTOYA HERRERA Hombre 0913886354
días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

CONTROL Y ENTREGA DE MEDICACION,VISITA

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

HIPERTENSION CRONICA SI LOSARTAN 50MG QD

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. PACIENTE DE 51 AÑOS DE EDAD CON APP DE HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA DE LARGA DATA, SE REALIZA VISITA
DOMICILIARIA POR CONTROL MEDICO Y ENTREGA DE MEDICACION POR ENFERMEDAD DE BASE, AL MOMENTO ASINTOMATICA Y HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

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 6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2022-02-20 17:30:10 PROFESIONAL: CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 77 Peso 99

FR 20 Pr. Med. 102

SAT 02 98 Pr. Diast. 85

I.M.C 31.60 Pr. Sist. 135

Talla/estatura 177 Temp. 36.5

7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

Examen general Sin Patología

-ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDOS HIDROAEREOS

Abdomen Con Patología
PRESENTES. .

Examen neurológico Con Patología -PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO PERSONA, AFEBRIL, GLASGOW 15/15 .

-CUELLO: SIMETRICO, NO ADENOPATIAS, NO MASAS PALPABLES. -OROFARINGE: NO CONGESTIVA,

Cuello Con Patología
NO HIPEREMICA, AMIGDALAS NO ERITEMATOSAS .

-CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL -OJOS: PUPILAS ISOCORICAS

Cabeza Sin Patología NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION. -OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTACTA .

-TORAX: SIMETRICO MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS -

Tórax Con Patología
CORAZON RUIDOS CARDIACOS R1-R2 RITMICO NO SOPLOS .

Pelvis/Ingle-Periné Con Patología -PELVIS/INGLE/PERINE: GENITALES EXTERNOS NORMALES

Extremidades Inferiores Con Patología SUPERIORES: SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES, NO EDEMAS

Extremidades Superiores Con Patología SUPERIORES: SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES, NO EDEMAS

Columna Vertebral Sin Patología

Extremidades Inferiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES, NO EDEMAS

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X Morbilidad Definitivo Control Subsecuente

CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA Z713 Prevención Primera

PROBLEMAS RELACIONADOS CON FALTA DE EJERCICIO FISICO Z723 Prevención Primera

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS E660 Morbilidad Definitivo Inicial Primera

EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 Prevención Primera

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

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 CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

30 1 LOSARTAN SOLIDO ORAL 50 mg NR ORAL 1 vez por día

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Generales

PRESCRIPCION: 1. MEDIDAS GENERALES 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL RICA EN FRUTAS Y VERDURAS 3. DIETA GENERAL HIPOGRASA
NORMOCALORICA FRACCIONADA EN 5 TOMAS 4. CONSUMO DE AGUA SEGURA 2LT DIARIOS 5. CAMINATA DIARIA 30 MINUTOS 6. HIGIENE
PERSONAL Y SALUD BUCAL 7. ESTILOS DE VIDA SALUDABLES 8. CONSEJERIA SOBRE PREVENCION DE VIH 9. TAMIZAJE DE VIOLENCIA
NEGATIVO 10. SIGNOS DE ALARMA 11. PLANIFICACION FAMILIAR 12. CONTROL EN UN MES 13. TAMIZAJE DE SINTOMATICO RESPIRATORIO
NEGATIVO 14. CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS EN 1 MES 15. SIGNOS DE ALARMA 16. NOVEDADES MEDICACION

Control y seguimiento
Seguimiento subsecuente

NUTRICIÓN

Dietas
Dieta General
Dieta hiposódica
Dieta hipoproteica
Dieta hipograsa

RECOMENDACIONES

Hábitos alimentarios
Comer frutas frescas y verduras crudas como aperitivos.
Consumir al menos 2 litros diarios de agua.
Consumir alimentos ricos en almidón que poseen una menor carga glicémica, tales como, maíz dulce, ñame, legumbres o bien por
otros tipos de tubérculos como las batatas o camote.
Consumir alrededor de 40 a 60gr al día
Consumir al menos 400 g (5 porciones) de frutas y verduras al día.
Consumir huevos y lácteos ya que son complementos que contienen una cantidad adecuada de proteínas
Consumir más legumbres, son una excelente fuente de hidratos de carbono de digestión lenta.
Consumir grasas insaturadas (por ejemplo, se encuentran en el pescado, el aguacate, las nueces, el girasol, la canola y los aceites de
oliva).
Consumir preferiblemente carnes blancas como pescados, pollo.
Disminuir el consumo de carnes rojas.
Eliminar la parte grasa de la carne; Utilizar aceite vegetal (no aceite animal); Hervir o cocinar al vapor en lugar de freír.
Evitar consumir grasas saturadas (por ejemplo, se encuentran en la carne grasa, mantequilla, aceite de palma y coco, crema, queso,
ghee y manteca).
Las proteínas que se encuentran en los vegetales si son combinadas con proteinas animales se puede obtener una dieta equilibrada
Mantener hidratación corporal adecuada.
Limitar el consumo de aperitivos salados.
Modere el consumo de papas.
Limitar el consumo de alimentos y bebidas que contienen altas cantidades de azúcares (por ejemplo, bebidas azucaradas, bocadillos
azucarados y dulces).
No consumir grasas trans industriales (que se encuentran en alimentos procesados, comida rápida, bocadillos, frituras, pizza
congelada, tartas, galletas, margarinas y pastas alimenticias).
No consumir sal, salsa de soja o salsa de pescado.
Prefiera los cereales integrales (Ej. arroz integral, pan integral) en lugar de los refinados (pan blanco, arroz blanco).

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 Reducir la cantidad de ingesta de grasa total.

Salud sexual y reproductiva

Enfermedades de transmisión sexual
Maternidad – Paternidad responsable
Métodos anticonceptivos

Higiene
Antes de toser o estornudar alejarse, cubrir la boca y la nariz con un pañuelo de papel y después lavar las manos.
Bañarse diariamente, utilizando abundante jabón.
Cambiar a diario la ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estén en contacto directo con la piel.
Desinfectar pisos y baños utilizando productos antisépticos.
Lavar bien las zonas de la piel de mayor sudoración, secarlas, usar desodorantes no irritables y talco que permitan mantenerlas secas.
Lavar frecuentemente el cabello utilizando champú.
Lavar frecuentemente las manos bajo un flujo de agua, enjabonar y refregar vigorosamente durante por lo menos 15 segundos
Lavar la ropa de todo el grupo familiar con jabón.
Lavar vajilla y utensilios usando agua corriente y jabón.
Mantener las uñas limpias y cortas.
Mantener los pies calzados y cómodos.
Secar cuidadosamente los oídos, sin introducir objetos para limpiarlos.
Utilizar productos antisépticos en manos para remover microorganismos.

Drogas, tabaco y alcohol

Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Evitar el consumo de drogas
Evitar el consumo de tabaco.

Actividad física
Más de 60 minutos diarios actividad aeróbica moderada o vigorosa.
150 minutos semanales actividad aeróbica moderada.
2 veces a la semana actividad de refuerzo muscular.

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, HIDRATADO, AFEBRIL, GLASGOW 15/15 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AL
MOMENTO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD. TEST DE VIOLENCIA NEGATIVO, SE ENVIA Y SE EXPICA TRATAMIENTO MEDICO A DOMICILIO
ACORDE A ENFERMDAD ACUTAL Y CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA DISMINUCION DE PRESION ARTERIAL CON MEDIDAS DIETETICAS. -SE SUBE
ATENCION EL DIA DE HOY POR MOTIVO DE FALLAS TECNICAS EN EL SITEMA PRAS E INTERNET

11. PRESCRIPCIONES

FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE

2022-02-20 LOSARTAN SOLIDO ORAL 50 mg NR ORAL 1 vez por día 30 18:00

INSTRUCCIONES: LOSARTAN SOLIDO ORAL 50 MG TOMAR UNA DIARIA POR 30 DIAS

ADVERTENCIAS:

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 FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2022-02-20 17:40 Medicina Rural CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ 0503591257

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