TALLER # 1

1. ASEGURADORES (EPS)
APORTANTES

Son todos los agentes que realizan Tienen como finalidad realizar el
pagos al sector de la salud, tales aseguramiento de la población y realizar
como los trabajadores que los pagos a las Instituciones Prestadoras
realizan las contribuciones de Servicios por las atenciones ofrecidas a
parafiscales en el régimen los pacientes.
contributivo.

PRESTADORES (IPS) La componen

Son los agentes que se

Empresas
encargan de la atención y
promotoras de salud.
prestación de los servicios a
(EPS)
los pacientes.
Administradoras del
AGENTES QUE COMPONEN EL régimen subsidiado
PROVEEDORES DE SISTEMA DE SALUD EN (ARS).
MEDICAMENTOS COLOMBIA Regímenes de
excepción y las
compañías de
Este es uno de los agentes con mayor relación entre los seguros de salud.
participes en el sistema de salud, ya que en cierta parte se
relaciona con la EPS a quienes proveen medicamentos de
tipo ambulatorio y que entregan directamente a sus
afiliados. También con las Ips a quienes suministran
medicinas para atender los tratamientos de los pacientes
tanto ambulatorios como hospitalarios; y finalmente a los
consumidores del común que acceden a ellos a través del
gasto del bolsillo.
 NIVELES DE ATENCION EN SALUD Y QUE LOS DIFERENCIA
Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las
necesidades de la población. Las necesidades a satisfacer no pueden verse en términos de servicios prestados, sino en
el de los problemas de salud que se resuelven.

NIVELES DE ATENCION:
 Nivel Primario
 Nivel Secundario
 Nivel Terciario
NIVEL PRIMARIO
El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, el nivel del primer contacto. Está dado, en consecuencia, como la
organización de los recursos que permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes, que pueden ser
resueltas por actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por procedimientos de recuperación y
rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja
complejidad, como consultorios, policlínicas, centros de salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de los problemas
prevalentes. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención oportuna y
eficaz.
NIVEL SECUNDARIO
En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se prestan servicios relacionados a la
atención en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el
segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la población.
NIVEL TERCIARIO
El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se refiere a la atención de
patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Su ámbito de cobertura debe ser
la totalidad de un país, o gran parte de él. En este nivel se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud
que se planteen.
  Se organiza por niveles de atención y escalones de complejidad desarrollándose con un enfoque sistémico.
 Se basa prioritariamente en las acciones de promoción y prevención en salud.
 Tiene un territorio, una población y una cartera de servicios, por servicio de salud y por nivel de atención y
complejidad, definida en base al perfil epidemiológico de ésta, que asegura accesibilidad y cobertura oportuna a
las personas, la familia y comunidad.
 Considera e incorpora la pertinencia cultural, la perspectiva de género y el enfoque intercultural en cada actividad
que realiza.
 Cuenta con un sistema de interconsultas y un sistema referencia y respuesta que garantiza la continuidad de la
atención.
 La cartera de servicios desarrolla acciones dirigidas a la comunidad, la familia y las personas a través de un
conjunto de programas específicos para ese fin.

FLUJOGRAMAS RUTA SERVICIOS DE SALUD

RUTA DEL PACIENTE EN URGENCIAS

TRIAGE CONSULTA
ANALISIS EGRESO

Es la clasificación en tiempo En la ruta del paciente, la

del riesgo que una persona atención médica y la En esta fase se encuentra a
tiene que morir en la sala de capacidad del médico general aquellos pacientes que fueron
Esta fase plantea
espera, la cual aborda dos para resolver la consulta son estabilizados pero que deben
áreas de servicio: evaluación ser observados por un tiempo 3 rutas
lo más importante a ejecutar
rápida y consultorios. por parte del jefe de urgencias. finito para poder definir una claramente
conducta. definidas en
información y
articulación para
garantizar el
egreso de los
 FLUJOGRAMA CONSULTA EXTERNA

Llegada del paciente Búsqueda archivo Expediente salida Expediente entrada

Listado búsqueda Búsqueda en registro

Preclasificación Consulta Post consulta Estadística
clasificación

Paciente en espera

Recopilar SIGSA

FLUJOGRAMA HOSPITALIZACION
 FLUJOGRAMA RUTA CIRUGIA

UPC
(UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION)
La unidad de pago por capitación –UPC– es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema de
salud para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud en los regímenes contributivo y subsidiado. La UPC-
Subsidiada, UPC-S, es el valor reconocido para cubrir el POS subsidiado y también es referida como UPC plena o
subsidio pleno.
Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de atención de sus afiliados y tener un margen de
recursos para cumplir con la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor del POS, es una
prima que además de garantizar el pago de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la función de
administración.
 CUOTAS MODERADORAS
Las cuotas moderadoras son el pago que hace el afiliado cotizante y beneficiario, cuando requiere los siguientes servicios
de salud. La finalidad de este cobro es regular la prestación de los servicios de salud y estimular su buen uso. El objetivo
de estas es regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción
en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Esta cuota se paga por cada cita o consulta que se
realice con el médico general o especialista, el odontólogo, por la realización de exámenes, etc. La cuota moderadora
debe ser pagada tanto por el afiliado como por sus beneficiarios.

EVENTOS QUE ESTAN EXCENTOS DE PAGAR CUOTA MODERADORA

Están exentos los menores de 18 años con diagnóstico confirmado de cáncer; los niños, niñas y adolescentes del Sisben
1 y 2 con discapacidades certificadas por el médico; todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual certificadas
por las autoridades competentes; las víctimas del conflicto armado interno y las víctimas de lesiones causadas por el uso
de cualquier tipo de ácido o sustancia similar, entre otras.
QUE ES UN COPAGO
Es la cantidad de dinero que deben pagar los afiliados como parte del valor del servicio requerido. Tiene como finalidad,
ayudar al financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Su objetivo es que el cliente haga un uso
adecuado y proporcionado de la asistencia sanitaria y a la vez disponga de una alternativa para conseguir una póliza
médica más económica. La cuota moderadora debe ser pagada tanto por el afiliado como por sus beneficiarios.
EVENTOS EXENTOS DE PAGAR COPAGOS
Consulta médica general o especializada
Odontología: consulta o tratamiento
Laboratorio clínico (ambulatorio)
Fórmula de medicamentos (ambulatorio)
Actividades de promoción y prevención
Enfermedades de alto costo
Embarazo y parto
Urgencias
Menores de 1 año de edad
CUOTA DE RECUPERACION
Las cuotas de recuperación, son los dineros que debe pagar, en la prestación de los servicios de salud, la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda o no asegurados.

1. Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.

2. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales
pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la
atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el
equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
3. Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios sin
exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
4. Para la persona afiliada al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S,
pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo.
5. La población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
QUE ES UN RIPS
El Sistema de Información de Prestaciones de Salud, es "el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General
de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de
servicio, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades a que
hace referencia el artículo segundo de la Resolución en mención.

El RIPS provee los datos mínimos y básicos que se requieren para hacer seguimiento al Sistema de Prestaciones de
Salud en el SGSSS, en relación con el paquete obligatorio de servicios (POS y POSS). Igualmente, el objetivo del
Registro es facilitar las relaciones comerciales entre las entidades administradoras (pagadores) y las instituciones y
profesionales independientes (prestadores) mediante la presentación del detalle de la factura de venta de servicios en
medio magnético, con una estructura, que, al ser estándar, facilita la comunicación y los procesos de transferencia de
datos y revisión de cuentas, independientemente de las soluciones informáticas que cada prestador utilice.

DATOS QUE DEBE CONTENER EL RIPS

Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de salud, del usuario que lo recibe, de la
prestación del servicio propiamente dicho y del motivo que originó su prestación: diagnóstico y causa externa.

El Registro Individual de Servicios de Salud está conformado por cuatro clases

de datos, que aplican dependiendo del servicio de salud registrado:

 Datos de identificación
 Datos del servicio
 Datos del motivo de la atención
 Datos del valor

CENSO DIARIO
Es un proceso mediante el cual se conoce el movimiento de los pacientes hospitalizados y la utilización de las camas día
a día y de cada sala del establecimiento de salud.
ACTIVIDADES
1. Después de las medianoches y antes de las 7:00 am, la persona encargada de realizar el censo debe recorrer la
sala a su cargo, cama por cama, para controlar si hubo o no movimiento el día anterior, si se produjeron ingresos,
altas defunciones o transferencias en la sala, entre las 00 hs y las 24 horas del día anterior.
2. Una vez comprobado el movimiento de la sala se debe registrar en el formulario del censo diario los hechos
ocurridos, de acuerdo con las instrucciones para su llenado.
3. El cambio de un paciente de una cama a otra en la misma sala no debe registrarse en el censo, por ser un
movimiento interno de la sala, salvo que represente una transferencia de un servicio a otro.
4. La hoja de censo diario se debe remite a la oficina central de estadística antes de las 8:00 am.