Declaración Jurada:

Nombres y Apellidos Daniel Ivan villavicencio Vasquez

Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte) 45848410

Número de teléfono 990531654

Correo electónico ing.danielvv@gmail.com

Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios compatibles con
COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o con lo sintomas en los últimos 14 días.

Fecha 2020-11-21

Número de Vuelo 2I3132

Línea Aerea Star Perú

SIGNO/SINTOMA SI NO
Pérdido del sentido del olfato y del gusto X
Fiebre o sensación de alta térmica X
Dolor de garganta o musculares X
Está tomando alguna medicación X
Tos, estornudos o dificultad para respirar X
Expectoración o flema amarrilla o verdosa X

FIRMA _____________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.