FORMATO WD-F-004

ACTA DE CONFORMIDAD DE
Versión: 01
SERVICIOS F. Revisión: 22/12/2020
F. Modificación: 22/12/2020
CONTRATISTA /
EMPRESA
PROPIEDAD / OFICINA
COORPORATIVA
FECHA DE INICIO DE
TRABAJO
FECHA DE
CONCLUCIÓN DEL
TRABAJO

DETALLE DEL SERVICIO

Por la presente con fecha….../……/……YO………………………………………………………identificado con el número de

DNI…………………………………, con el cargo de……………………………………………………………...
Declaro e indico que el trabajo realizado fue de manera:

Marcar con una (X)

Correcta
Incorrecta

En caso que el trabajo fuera

incorrecto y NO cumplió con lo
acordado se indica que:

SOLICITADO POR: REALIZADO POR: APROBADO POR:

Firma: Firma: Firma:

La presente conformidad y firmas correspondientes solicita que se proceda al pago de la Factura o Boleta emitida por
el proveedor.

En la ciudad de…………………, con fecha……/……/………