Juegos Nacionales CONADE 2022

Asunto: Permiso/Responsiva
A quién corresponda:
Presente:
Por este conducto doy mi autorización para que mi hijo (a), participe en los eventos programados en el marco de
los Nacionales CONADE 2022, en las diferentes etapas eliminatorias en las cuales se divide, así mismo refiero
que a la fecha, su salud y condición física son satisfactorias para poder participar, además de no padecer contagio
por SARS-COV-2, me comprometo completamente a que en todo momento se apegará a las disposiciones
sanitarias establecidas por las autoridades de salud y de organización competentes; así mismo reconozco que
existe riesgo de un posible contagio y asumo completamente la responsabilidad que esto conlleva, para los fines
legales a que tenga lugar.

Datos del deportista

Nombre _______________________________________________________________________________

Domicilio ______________________________________________________________________________

Teléfono _________________ Ciudad _______________________________ Estado _________________

Fecha de nacimiento: Día ___________ Mes _______________ Año _____________

Servicio Médico: Público: ___________ Privado ____________

Nombre de la Institución: __________________________________________________________

N° de Filiación si es Pública: __________________________________________________________

Autorizo.

__________________________________ _____________________________________
Nombre y Firma del Padre Nombre y Firma de la Madre

A ___________ de _____________________________ de 2021