“Decenio de la igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"

ANEXO N° 01

SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA PARA LA

AUTORIZACIÓN EXCEPCIONAL DE EXPORTACIÓN

DATOS DEL SOLICITANTE:

Razón Social (persona jurídica) / Nombre (persona natural) del solicitante:

__________________________________________________________________________
Documento de identidad: N° RUC DNI OTROS
Domicilio legal: ______________________________________________________________
Distrito: ____________________________________________________________________
Provincia: __________________________________________________________________
Departamento: ______________________________________________________________
Teléfono (celular y fijo): _______________________________________________________
Correo Electrónico: __________________________________________________________
Nombres y Apellidos del Representante Legal: ____________________________________
Teléfono (celular y/o fijo): _____________________________________________________
Correo Electrónico: __________________________________________________________

Quien solicita, declaro bajo juramento:

1. Que el contenido total de la información presentada es absolutamente cierta y veraz.
2. Que asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción que com-
pruebe la falsedad, inexactitud o adulteración de los documentos presentados.
Nota:
 Se adjunta copia del DNI del solicitante
 Se adjunta el requisito de Justificación e informe de las características del producto (Anexo
N° 02)
 Vigencia de poder del representante legal (en caso de persona jurídica)

Lima________ de ______________del 2020

____________________________________________
Firma del declarante
Representante Legal (persona jurídica) /persona natural