Fecha de Generacién de Reporte: 25/08 ' 2020 - 1843 hs. ‘CS-HC- C000394364 - 0022019012553 f ~ NATCLAR CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXAMEN MEDICO martes, 25 de agosto ce 2020 Yo, SUASNABAR VALLE, STEVE JHON Identfcado con el DNI 42781241 , con ocupacién laboral de MECANICO A certfico que he sido informado acerca de Ia naturaleza y propésto de los exémenes ‘ecupacionales y pruebas complemeriarias que la empresa CIALIMS.AC. solcita, y que todas mis dudes y preguntas sl respecto han sido absuelias; asi mismo, autonz que los resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ilem 6.6.2. el Documento Técnico’ Protocolos de Examenes Médico Ocupacionales y Gulas de diagnéstico de los Examenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resoluci6n Ministerial N° 312-201 1/MINSA', para cue proceda a cfectuar los examenes que correspondan en relacién a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo de desempefio en la empresa: asimismo, autonzo la ultllizacion dé los resultados conforme al articulo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo”. De igual manera, autorizo que al Médico Ocupacional obtenga la informacién de mi histona clinica presente o anterior, solicitandola directamente a la institucion que corresponda, conforme al inciso a) del Articulo 25° de la ley N° 26842, Ley General de Salud’. N° DN Came de Extranjeria y Pasaporte “42781241 (Huella Digital) Ley N° 26842 Art. 4 y ArL25 2evnarenz0 - 1642.07 Tetona: Fax: Web: nip syne com pe