ACTUALIZACION EN SALUD COMUNITARIA Y FAMILIAR: HERRAMIENTAS METODOLOGICAS PARA EL TRABAJO ; EN PRIMER NIVEL DE ATENCION Facultad de Enfermeria Departamento de Enfermeria Comunitaria Cristina Barrenechea Teresa Menoni Esther Lacava América Monge Cecilia Acosta Silvia Crosa Ingrid Gabrielzyk Rosemary Carrillo COMISION SECTORIAL DE EDUCACION PERMANENTE niversioaD ELA REPOBUCA Qa =) = < 2) 4 my] “4 -¢CAPITULO 1. CONCEPTUALIZACIONES SOBRE SALUD América Monge Ingrid Gabrielzyk HISTORIA DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Para introducirnos en el conocimiento del Proceso salud-enfer- medad (PSE), se hace necesario, explicitar determinados mar- cos conceptuales que faciliten fa comprensién de un fenémeno complejo, altamente interesante y fundamental en el desarro- llo de las ciencias y disciplinas de la salud. 1.1, CONCEPTO DE HOMBRE “Et hombre, eg un ser biopsicosocial, en relacién dialéc- tica con ef medio. Por su quehacer transformador de la realidad objetiva, es un ser histdrico que elabora cono- cimientos acerca de si mismo y de la realidad; se expre- sa a través de sus necesidades que emergen de fo social y psicobioldgico, atin cuando fo que é! piensa y siente no siempre se refleja en forma manifiesta, Es soore ia base dei develar estas contradicciones que se procesa ef desarroilo del Hombre”. 1,2. CONCEPTOS DE SALUD La salud es considerada como un importante valor individual y colectivo por todas las sociedades, junto a valores tan aprecia- dos por la poblacién, como la justicia, la libertad y la educacion. T Facultad de Enfermeria, Plan de Estudios 1993, uoc.ax, Montevideo, 1993,Esto hace que se explicite en fa mayoria de las Constituciones de los paises como un Bien Social al cual tienen derecho las per- sonas y que como tal debe ser garantizado por los Estados. La Constitucién de la Repdblica Oriental del Uruguay, sefiala en el segundo pérrafo del articulo 44: “Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, asf como de asistirse en caso de enfermedad. El Fstado proporcionaré gratuitamente los medios de prevencién y asistencia tan solo a los indigentes 0 carentes de re- cursos suficientes”, Expresado de esta forma no aparece la idea del derecho a la salud, por el contrario ésta se expresa como un deber de las personas ante la presencia de enfermedad y limita la respon- sabilidad del Estado a la asistencia de indigentes. Hay que se- fialar que prestigiosos constitucionalistas interpretan que el derecho a la salud es contemplado de hecho en el articulo 7, que expresa; “tos habitantes de la Reptiblica tienen derecho a ser protegidos en el goce de su vida, honor, libertad, segu- tidad, trabajo y propiedad’, en los hechos no se asegura por esta via la universalidad de la atencién de la salud, ni responsabilidad del Estado sobre los principales determinantes para la salud. Uruguay suscribié diferentes normas y reglas internacionales e interamericanas en materia de Derechos Humanos, que asegu- ran el derecho a la salud.? A partir del afio 2005 el Estado uru- guayo y como lo dice el articulo 25 de la Declaracién Universal de los Derechos Humanos entiende a la salud como un Derecho de las personas y que constituye ademas un inestimable bien social y como tal hay que garantizar su vigencia y su efectivi- dad, siendo una responsabilidad colectiva de la sociedad y del Estado a quien corresponde Ia responsabilidad de garantizarla mediante el desarrollo de un sistema nacional de salud de co- bertura universal e igualitaria que convoque a la mas amplia participacién, respaldo y compromiso de la comunidad y sus integrantes y que sea financiado por un seguro nacional de 2 BORGIA, Fernando, "El Caso Uruguayo: Reporte de un Derecho tan sobreentendida como esquivo", en Derecho a fa salud: Situactén en paises de América Latina, Asociacién Latinoamericana de Medicina Social-Plataforma Interamericana de Derechos Humanos-Democracia y Desarrollo, Montevideo, 2005. ACTUALACION: EN SALUD, COMUNTARIAY FAMLUAR:Salud construido sobre bases de solidaridad y justicia social, un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Concepto de salud del Sistema Nacional Integrado de Salud Se concibe a la salud como: “una categoria bloldgica y social, en unidad dialéctica con la enfermedad, resultado de la interrelacién arménica y dindmica entre ef individuo y su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad fisica, psicalégica y social, permite al individuo ef cumplimiento de su rot social, esté condicianada al mado de produccién y a cada momento histérico del desarrolfo de la soctedad y const! tuye un inestimable bien social’? Lo sefialado da cuenta del interés por precisar y ajustar el tér- mino salud, ya que del resultado de este esfuerzo intelectual se impregnaré en gran medida e! modelo en el cual estaremos in- mersos como profesionales y usuarios de la atencién sanitaria. Historicamente, el hombre se ha ocupado més de la enferme- dad, que de la salud, es decir de actividades destinadas a curar a los enfermos, que de cuidar y proteger a los sanos; a investi- gar las causas y factores que producen las enfermedades, mas que analizar los factores que condicionan y mejoran los niveles de salud. Esta conducta, segtin el Dr. Hugo Villar “resulta perfectamente Jégica y comprensible analiza- da histéricamente; es también la que aplicamos habl- tuaimente en las circunstancias de nuestra vida diaria, Aguellas cosas que funcionan bien y no son fuente de problemas, no atraen nuestra atencién, y no son en ge- neral motivo de estudio o de interés, Por el contrario, és objeto de nuestra atencién y preocupacién, motivo de andlisis y de estudio de soluctones, aquello que anda mal, que no funciona 0 que ocasiona problemas de cual- quier naturaleza”.* Resulta [égico que durante milenios el concepto de salud se asociara a la ausencia de enfermedad, que se conceptuali- zara por lo negativo, es decir que salud era la ausencia de enfermedad. 3 VILLAR, 1 y Capote, R., Exposicién de Mativos. Ley 18.227, SNIS, Montevideo, 2008. 4 VILLAR, Hugo, Concepto de salud-enfermedad, Curso Posgrado, Facultad de Odontologia-uoaae, Montevideo, 1992. PARIE 1El 26 de Junio de 1945 representantes de 51 naciones firman la Carta de las Naciones Unidas. En 1946 se realiza la Conferencia Internacional sobre salud en la ciudad de Nueva York, 61 na- ciones firman el Acta Constitutiva de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), dicha acta comienza expresando: “La salud es ef estado de completo bienestar fisico, mental y social, y no solamente fa ausencia de enfer- edad 0 invalidez * En 1948 esta definicién encabeza la Carta Magna de la Salud. Es también durante este afio que se proclama La Declaracién Universal de los Derechos Humanos por la Organizacién de Naciones Unidas (ONU). Expresando claramente, entre otros que: * Toda persona tiene todos los derechos y libertades procla- mados en esta Declaracién, sin distincién alguna de raza, color, sexo, idioma, religién, opinién politica o de cualquier otra indole, origen nacional o social, posicion econdmica, nacimiento o cualquier otra condicién (art. 2). * Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona (art. 3). * Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asi como a su familia, la salud y bienestar, y en especial la alimentacién, el vestido, la vivienda, ta asistencia médica y los servicios sociales necesarios... (art. 25). Es importante tener en cuenta el periado histérico, periodo de posguerra en el que acababa de finalizar la Segunda Guerra Mundial, con un terrible costo para la humanidad por lo que se buscan soluciones para que el horror no se repita. Es por eso que el concepto de salud se asocia con el aflanzamiento y mantenimiento de la paz, se esperaba que el blenestar econd- mico y cultural de las personas y pueblos, contribuirian a este objetivo, Ademés existia una gran confianza en los avances logrados por la ciencia, durante la guerra, sobre todo con los a idticos y pesticidas. sta definicién marca un hito fundamental y es necesariamente el punto de partida para la discusién y andlisis del concepto de salud por los siguientes motivos: Aspectos positives e innovadores en relacién al concepto de salud: ann ACTUAUZACION en SALUD COMUMTARIAY FAMILIAR:«Por primera vez se define la salud en términos afirmativos 0 positivos, se considera la salud no sélo como la ausencla de enfermedad 0 invalidez. Monnier y Salleras al comentar este aspecto de la definicién to relacionan con ideas tales como: la paz no es sdlo la ausencia de guerra, o la riqueza la ausencla de pobreza. «Se integran las dreas mental y social como componentes de fa salud. Apunta a la multidimensionalidad de la salud. * Dio origen a un amplio debate conceptual al respecto. Es la definicién de salud mas difundida y conocida, la que mas ha trascendido en el ambite cientifico y técnico y hacia los medios de comunicacién masivos. Aspectos negativos 0 criticables * Equipara salud con bienestar, siendo éste un término am- biguo y subjetivo, pues el concepto puede tener tantas y diversas interpretaciones como la/s persona/s quieran ad- judicarie. En [o referente a bienestar social resulta mas claro, pues esta idea esta mas consensuada, «Es una definicién estatica, pues sélo considera como per- sonas con salud a las que gozan de un estado de comple- to bienestar. Como si los seres humanos mantuvieran la misma situacién durante periodos prolongados de su vida 9 toda su vida, entra en contradiccién con cuaiquier fend- meno bioldgico. La salud implica dinamismo. * Es una definicién utépica, se trata mas de un deseo que de una realidad, es mds una declaracién de principios y objetivos que resultan inalcanzables. Es por lo tanto no operativa al momento de determinar actividades para su consecucién. ¢ Es una definicién subjetiva, sobre todo por no contemplar aspectos abjetivos de la capacidad de funcionamiento. Resulta interesante no olvidar el espiritu de esta definicién, que mas alla de cierta condicién voluntariosa, tiene una clara intencién de apuntar a la felicidad. Son muchos los autores que no estan de acuerdo con esta definicién. En general coin- ciden en tres aspectos criticos al considerarla utépica, estatica y subjetiva. Resulta dificil definir el interés de fos hombres por gozar de salud, el concepto de salud es dindmico, histérico, cambia con Ja época y las condiciones ambientales, asi como su significado PARTEsera distinto de un grupo social a otro, e incluso entre personas del mismo grupo social, R. Dubos, dice: “ios términos salud y enfermedad carecen de significado a menos que sean definidos en relacién con una cierta persona que funciona en un ambiente social y fisico de- terminado.”* Definicién de Terris Para Milton Terris® deberia eliminarse la palabra “completo” de la definicién de la OMS, al entender que la salud y la enferme- dad no son absolutas. Para este autor hay grados de salud y grados de enfermedad. Plantea que tanto en la salud como en la enfermedad, hay aspectos subjetivos y objetivos. En la salud e! aspecto subje- tivo es el bienestar (sentirse bien en diferentes grados); y el aspecto objetivo es la capacidad de funcionar (funcionamiento en diferentes grados). En la enfermedad el subjetivo es el ma- lestar (sentirse mal en diferentes grados) y el aspecto objetivo es el que afecta la capacidad de funcionar (limitaciones del funcionamiento en diferentes grados). Por esta linea de pensamiento Terris propone modificar fa defi- nicién de salud de la OMS y definirla como: “Un estado de bienestar fisico, mental y social, con ca- pacidad de funcionamiento y no tinicamente fa ausencia de afecciones o enfermedades”. 1975 Esta definicidén resulta operativa, pues para la mayor parte de las personas, estar en buena salud es sentirse bien y tener la capacidad de funcionar (poder trabajar, estudiar, relacionarse, ete.), La dificultad de la definicién de Terris, consiste en no conside- rar la enfermedad en su fase precoz, obviando aquellas que no producen sintomas, ni limitan ja capacidad de funcionamiento, pero existen; por ejemplo la deteccién de un cancer de Utero en fase presintomatica, descubierto en un examen de control. Si bien esta definicién ya introduce cierto dinamismo en su concepcién y resulta mucho mas seductora para su aplicacién, 5 FRIAS OSUNA, Antonio, Salud publica y educacién para ia salud, Editorial Masson, Barcelona, 2000. 6 MARTIN ZURRO, A. et al., Atencién Primaria, 3° edicidn, Editorial Mosby-Doyma, ®arcelona, 1994. ACTUALZACION ENSALUD COMUNTARIAY FAMILIAR:pensamos que el aspecto negativo sefialado ia inhabilita en la aplicacién. 1.3, CONCEPTOS DINAMICOS DE SALUD. La salud y la enfermedad no pueden separarse en términos absolutos, muchas veces, no es posible distinguir entre lo nor- mal y lo patolégico; pues existe un dinamismo entre ambos. conceptos. Sefialaremos que lo normal (conforme a la regla, a la norma) esta en relacién con ideales y metas de las personas, grupos y colectivos. El concepto de salud se ve claramente in- fluenciado por la evolucién social y debe incluir componentes de normalidad objetivos como subjetivos y tendra diferentes puntos de vista a partir de la normativa elegida. €n la mayoria de las definiciones de salud aparecen palabras como plenitud, armonia, totalidad, bienestar. La salud es un valor basico para las personas, por lo tanto es fundamental para su desarrollo. Definicién de Salleras Sanmarti’: Desde un punto de vista dindmico, define la salud como: “El logro det més alto nivel de blenestar fisico, mental y social y de capacidad de funclonamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad’, Con ello, aporta una visién mas socialégica de la salud - enfer- medad al contemplar la relacién del individuo con el medio. Acontinuacién se aportan varias definiciones de proceso salud- enfermedad, todas ellas pertenecen a prestigiosos profesiona- les de la salud latinoamericana. Facultad de Enfermerfa. uoetar® “Es un proceso que constituye un producto social que se distribuye en las soctedades segtin ef momento histérico y cultural en que el hombre se encuentra, En este proceso el hombre puede tener distintos grados de independencia de acuerdo a su capacidad reaccfonal 7 FRIAS OSUNA, Antonio, ob. cit.. 8 Facultad de Enfermeria, Plan de estudlos 1993, uncusn, Montevideo, 1993,y ala situacién salud-enfermedad en que se encuentre. La salud es un derecho inalienable del hombre, que debe estar asegurado por et Estado a través de politicas efi- caces, con la participacién de fa poblacién y del equipo de salud, promoviendo te autogestién de los grupos”. Definicién del Dr. Floreal Ferrara’: “La salud se expresa concretamente cuando el hombre vive comprendiendo y tuchando frente a los conflictos que la interaccién con su mundo fisico, mental y social Je imponen, y cuando de esa lucha jogra resolver tales conflictas, aunque para ello deba respetar fa situacién fisica, mental 0 social en la que vivimos modificaria de acuerdo a sus necesidades y aspiraciones. De tal forma, que la salud corresponde al estado de optimismo, vitatf- dad, que surge de fa actuacion del hombre frente a sus conflictos y fa solucién de los mismos*. Para este autor es el bloqueo y la imposibilidad de resolver los conflictos (fisico, menial, social) to que define fa patologia. Segun el Dr. Hugo Villar’ “La salud como categoria biolégica y social constituye una unidad dfaléctica resultado de la interpelacién de fos individuos con su medio, condiciana niveles de bien- estar y permite a las individuos y a los grupos el cum- plimiento de su rol social y esta condicionada a cada mamento histérico del desarrollo de la sociedad; consti- tuye un derecho y un inestimable bien social ". Segiin el Dr. Salvador Allende’ “La salud es un proceso dialéctico-bioldgico y social, producto de ta interrelacién del hombre con el medio, influido por los medios de produccién y que se expre- sa en niveles de bienestar y eficiencia fisica, mental y social.” 9 FERRARA, Floreal, Teorla Social y Salud, Ed. Catdlogos. Buenos Aires, 1987. 10 VILLAR, Hugo, Concepto de salud-enfermedad, Curso Posgrado. Facultad de Odontologia-voewae, Montevideo, 1992. 11 ALLENDE, Salvador, Reunién de Ministros de Salud de fas Américas, Santiago de Chile, 1972, ACTUAUZACION ENSALUD, COMUNIARIAY FAMILAR,Segin el Dr. Hernan San Martin? “La salud es un fendmeno psico-biolégico-social, di- namico, relativo, muy variable. En ta especie humana corresponde al estado ecoldgico, fisioléaico, social de equilibria y adaptacién de todas las postbilidades de! or- ganismo humano frente a fa complefidad def ambiente social” Segun el Dr. Luis Weinstein’? Este autor toma como referencia la definicién de salud plantea- da por el Dr. Floreal Ferrara y agrega elementos que considera fundamentales para lograr capacidad en la resolucién de pro- blemas. Incorporando: "Conjunto de capacidades blopsicosociates de un indivi- duo 0 colectivo’. La salud es una capacidad de fos seres vives, Este autor plantea en 9 las capacidades para et desarrolfo hacia la salud individual y colectiva: * Capacidad vital: incluye un conjunto de expresiones basi- cas vitales (fuerza, equilibrio, sexualidad, conclencla cor- poral, alimentacién, respiraci6n, circulaci6n...): comprende las defensas bioldgicas frente al estrés y la enfermedad. Capacidad de reaccién fisiolégica frente a emociones, cam- bios preferentemente neuroendécrinos y mimicos ante la alegria, la Ira, angustia o la frustracién. « Capacidad de goce: aceptacién y profundidad en las viven- cias positivas. « Capacidades de comunicacién, de creatividad, de autocriti- ca, de critica, de autonomla, de solidaridad, prospectivas e interactivas que dan base a los proyectos de vida. Concepto estrategia Salud para todos en ef afio 2000 OMS: La OMS desde hace mas de una década, si bien no ha modifi- cado la definicién de salud, ha adoptado el concepto dinamico de salud. Por ejemplo, en la formulacién de objetivos de la estrategia Salud para todos en ef afio 2000 plantea que todos los habitantes de todas Jos paises del mundo tengan el nivel de salud suficiente para que puedan trabajar productivamente y 12 SAN MARTIN, H., Manual de Salsd Pliblica y Medicina Preventiva, 2° edicién, Editorial Masson, Barcelona, 1996. 13 WEINSTEIN, 1., Salud y Autogestién. Ed. Nordan, Montevideo, $989 PARTESegtn el Dr, Hernan San Martin”: “La salud es un fendmeno psico-biolégico-social, di- ndmico, relative, muy variable. En fa especie humana corresponde al estado ecoligico, fisiolégico, social de equilibrio y adaptacién de todas las posibilidades del or- ganismo humano frente a la complejidad def ambiente social” Segdn el Dr. Luis Weinstein” Este autor toma como referencia la definicién de salud plantea- da por el Dr. Floreal Ferrara y agrega elementos que considera fundamentales para lograr capacidad en la resolucién de pro- blemas, Incorporando: “Conjunto de capacidades biopsicosociales de un indivi- duo 0 colectivo”. La salud es una capacidad de los seres vivos, Este autor plantea en 9 las capacidades para ef desarrollo hacia la salud individual y colectiva: « Capacidad vital: incluye un conjunto de expresiones basi- cas vitales (fuerza, equilibrio, sexualidad, conciencia cor- poral, alimentacién, respiracién, circulacién...); comprende las defensas biolégicas frente al estrés y la enfermedad. Capacidad de reaccién fisiolégica frente a emociones, cam- bios preferentemente neuroendécrinos y mimicos ante la alegria, la ira, angustia o la frustracién. * Capacidad de goce: aceptacién y profundidad en las viven- clas positivas. « Capacidades de comunicaci6n, de creatividad, de autocriti- ca, de critica, de autonomia, de solidaridad, prospectivas e interactivas que dan base a los proyectos de vida. Concepto estrategia Salud para todos en ef afio 2000 Ooms: La OMS desde hace mas de una década, si bien no ha modifi- cado la definicién de salud, ha adoptado el concepto dindmico de salud. Por ejemplo, en ja formulacién de objetivos de la estrategia Salud para todos en ef afio 2000 plantea que todos los habitantes de todos los pafses del mundo tengan el nivel de salud suficiente para que puedan trabajar productivamente y 12 SAN MARTIN, H., Manual de Salud Péblica y Medicina Preventiva, 2° edicién, Editortal Masson, Barcelona, 1996. 13 WEINSTEIN, 1., Salud y Autogestién. Ed. Nordan, Montevideo, 1989 PARTEparticipar activamente en la vida social de la comunidad donde viven. Las conceptualizaciones de PSE pueden ser muchas, ya que es producto de una construccién colectiva, acorde al contexto de cada jugar y momento, sin embargo entendemos resulta de gran utilidad para la orientacién filoséfica y politica de las planificaciones en salud. 1.4, BIBLIOGRAFIA ALLENDE, Salvador, Reunién de tinistras de Salud de fas Américas, Santiago de Chile, 1972 FERRARA, Floreal, Teoria Social y Salud, Ed. Catélogos, Buenos Aires, 1987 FACULTAO DE ENFERMERIA, Plan de estudios 1993, Facultad de Enfermeria- oe, Montevideo. SAN MARTIN, H., Manual de Salud Pébiica y Medicina Preventiva, 23 edicion, Editorial Masson, Barcelona, 1996 OPS, Planificactén Local Participativa. Metodotogias para ta Promacién de la Salud en América Latina y el Caribe, Serle PALTEX N°41, Canadé, 1999. VILLAR, Hugo, Concepto de Salud Enfermedad. Curso Posgrado. Facultad de Odontologia-voaas, Montevideo, 1992. WEINSTEIN, L,, Salted y autogestion, Ed. Nordan, Montevideo, 1988,