ESCUELA DE FUTBOL

CLUB DEPORTIVO LLANTERIA MUÑOZ

HOJA DE INSCRIPCION
Código:_____________
DATOS PERSONALES

Nombres
Apellidos
T.I. N° de
Fecha y Lugar de Nacimiento
Reg. Civil N° Notaria Fecha Registro Ciudad
Edad Estatura Peso
Posición de Juego Email
Dirección Residencia
Barrio Teléfono Celular

INFORMACION DE LOS PADRES

Nombre del Padre Ocupación o Cargo
Empresa donde labora Teléfono
Nombre de la Madre Ocupación o Cargo
Empresa donde labora Teléfono

INFORMACION EN SALUD
Entidad de Salud a la cual esta afiliado
Dirección Teléfono
En caso de emergencia, trasladar a
Avisar a Teléfono

INFORMACION ACADEMICA

Nombre del Colegio

Dirección Teléfono
Grado que cursa Jornada Rector

Firma del Acudiente Firma del menor Funcionario de la Escuela que tramita
C.C. N° T.I. N° Fecha:

Kra 46 #56-09 Tel. 3513585 Cel. 311 4201678

info@clubllanteriamunoz.co clubllanteriamunoz@hotmail.com
www.clubllanteriamunoz.co
Barranquilla- Atlantico