NOMBRE DE LA ASOCIACION

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO

INFORMACION BENEFICIARIO QUE EGRESA

NO. DE IDENTIFICACION
1233503052
NOMBRE COMPLETO
MONICA ISABEL AGUDELO PEÑA
MOTIVO RETIRO
TRANSITO A LA EDUCACION FORMAL
FECHA DE RETIRO
17 DE DICIEMBRE 2021
INFORMACION BENEFICIARIO QUE INGRESA Y/O
ACTUALIZACION DE DATOS

FECHA DE VINCULACION AL SISTEMA

1-Feb-22

NO. DE IDENTIFICACION
1034791977
TIPO DE DOCUMENTO: RC-VISA-TARJETA DE MOVILIDAD FRONTERIZA-
PERMISO DE PERMANENCIA-PASAPORTE-SIN DOCUMENTO
RC

NOMBRE COMPLETO
MARIA JOSE

APELLIDOS COMPLETOS
TOVAR LUNA

FECHA DE NACIMIENTO (dia/mes/año)

23.11.2019

PAIS, DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DE NACIMIENTO

COLOMBIA,CUNDINAMARCA, BOGOTA
EL BENEFICIARIO PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD?
SI/NO CUAL?
NO
LOCALIDAD DE RESIDENCIA
KENNEDY
NOMBRE BARRIO MARIA PAZ
DIRECCION RESIDENCIA
CALLE 1B numero 82c 12
TELEFONO
3228188739
GRUPO ETNICO EN QUE SE AUTORECONOCE
NO
NOMBRE COMPLETO ACUDIENTE
DEIMER TOVAR

No. CEDULA DEL ACUDIENTE (CC- CE- TI-SD) 1100623334

QUIEN ES EL RESPONSABLE O ACUDIENTE ( EJEMPLO:
MADRE, PADRE, ABUELO/A, TIO, AMIGO )
PADRE

FECHA DE NACIMIENTO DEL ACUDIENTE (dia/mes/año)

15 DE NOVIEMBRE 1986
CIUDAD Y DEPARTAMENTO NACIMIENTO DEL ACUDIENTE
MORROA, SUCRE

NOMBRE DEL PADRE DEYMER ANTONIO TOVAR CARDENAS

No. CEDULA DEL PADRE (CC- CE- TI-SD) CC 1100623334

FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE (dia/mes/año) 15 DE NOVIEMBRE 1986

CIUDAD Y DEPARTAMENTO NACIMIENTO DEL PADRE

MORROA, SUCRE

NOMBRE DE LA MADRE DAMARIS LUNA MORENO

No. CEDULA DE LA MADRE (CC- CE- TI-SD) CC 1005728091

FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE (dia/mes/año) 17 DE ENERO 1993

CIUDAD Y DEPARTAMENTO NACIMIENTO DE LA MADRE

COYAIMA TOLIMA
INDICAR QUIEN ES EL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR (PADRE O
MADRE)
PADRE

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD- EPS BENEFICIARIO COOSALUD

ES AFILIADO AL REGIMEN CONTRIBUTIVO-SUBSIDIADO ó

ESPECIAL SUBSIDIADO

TIENE CARNET DE VACUNAS SI/ NO SI

ESTA AL DIA CON EL ESQUEMA DE VACUNAS SI/NO SI

FECHA DE VERIFICACIÓN DEL ESQUEMA DE VACUNACIÓN

(fecha de la última vacuna) 24 DE AGOSTO 2021

CUENTA CON CARNET DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO SI/

NO NO

CUANTOS CONTROLES DE DESARROLLO TIENE EN LOS

ULTIMOS 6 MESES (1,2 ó 3) NO

PESO ACTUAL 14.4 KG

TALLA ACTUAL 81 CM

FECHA DE LA TOMA 08. 02. 2022

ES HIJO DE UNA MUJER GESTANTE ATENDIDA EN ALGUNO DE LOS

SERVICIOS DEL ICBF? SI/NO (CUAL Ej. FAMI) NO

DURACION LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (MESES) 18 MESE

DURACION LACTANCIA MATERNA TOTAL (MESES) 18 MESES

ANEXAR FOTO DEL NIÑO/NIÑA