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Sociedad Iberoamericana

de Información Científica

Factores a Considerar en la Elección de un Fármaco


Antidepresivo
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Consideration When Selecting an Antidepressant
del autor
Preskorm S
integrante de la
University of Kansas School of Medicine, Wichita, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 31 páginas, fue editado por
Outpatient Management of Depression
123-153

La elección del antidepresivo que se va a administrar debe realizarse sobre la base


de 5 factores relevantes desde el punto de vista clínico: seguridad, tolerabilidad, eficacia,
costo y sencillez de administración.

Elección de un antidepresivo drogas. Según lo comunicado por la FDA, la administración de


Numerosos antidepresivos hoy disponibles en el mercado son antidepresivos a niños, adolescentes y adultos no se asocia con
de utilidad para el tratamiento de los pacientes con trastorno un aumento de la frecuencia en la consumación de suicidios. No
depresivo mayor. La elección del agente que se va a prescribir obstante, puede vincularse con un aumento de la ideación y de
debe realizarse sobre la base de 5 factores relevantes desde el la conducta suicida en comparación con lo observado ante la
punto de vista clínico: seguridad, tolerabilidad, eficacia, costo y administración de placebo. Dicho hallazgo tuvo lugar al
sencillez de administración. A continuación se evaluará cada uno considerar el aumento del puntaje del segundo ítem de la
de dichos factores. Hamilton Depression Rating Scale. Debe destacarse que, en
general, el aumento del puntaje tuvo lugar antes de la aparición
Seguridad del efecto antidepresivo y sólo se verificó en niños, adolescentes
Indice terapéutico y adultos jóvenes. Se recomienda suspender los antidepresivos
El índice terapéutico agudo difiere según la clase de de manera paulatina, ya que el síndrome de interrupción también
antidepresivo considerada. En este sentido, los antidepresivos puede asociarse con un aumento de la ideación suicida. Dada la
tricíclicos (ATC) con estructura de amina terciaria presentan ausencia de diferencias entre los antidepresivos en términos de
desventajas en comparación con otros agentes, ya que la riesgo de suicidio, la FDA recomienda precaución al emplearlos
concentración necesaria para inhibir los canales rápidos de sodio en niños, adolescentes o adultos jóvenes, sin importar la droga
es de sólo 10 veces la concentración terapéutica. En consecuencia, administrada. De todas formas, el índice de suicidios y la muerte
la sobredosis puede provocar arritmias potencialmente fatales. ocasionada por el suicidio disminuyeron desde la aparición de
Esto también puede suceder al administrar aminas secundarias. los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
En cuanto al resto de los antidepresivos, la sobredosis no es una y de los IRNS.
cuestión significativa en términos de conducción intracardíaca.
No obstante, existen otros factores para tener en cuenta. Por Interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas
ejemplo, el tratamiento con bupropión se asocia con un riesgo La probabilidad de interacciones farmacodinámicas aumenta
de convulsiones dependiente de la dosis, que aumenta en forma a medida que lo hace la cantidad de sitios de acción de las drogas.
significativa cuando la dosis es mayor de 450 mg/día. El agonismo Los ATC con estructura de amina terciaria son agentes con
simpático indirecto provocado por los inhibidores de la múltiples sitios de acción; su administración se asocia con
recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), drogas como numerosas interacciones potenciales. Entre dichas interacciones
la desipramina y la venlafaxina pueden provocar un aumento de se destaca el aumento del efecto sedativo vinculado con el
la tensión arterial dependiente de la dosis. Si bien en la mayoría bloqueo histaminérgico H1 ante la combinación con alcohol o
de los casos dicho aumento es moderado, algunos pacientes hipnóticos sedativos. Asimismo, el bloqueo muscarínico se asocia
pueden requerir la suspensión del tratamiento o el agregado de con un aumento del efecto antiperistáltico de otras drogas, y el
antihipertensivos. Las dosis recomendadas de desvenlafaxina y bloqueo alfa 1 adrenérgico potencia la hipotensión arterial
duloxetina no alcanzan a generar un aumento de la tensión generada por los antihipertensivos. La inhibición de los canales
arterial. En cambio, dicho efecto puede observarse al administrar rápidos de sodio potencia el enlentecimiento de la conducción
dosis supraterapéuticas que resulten en una potenciación del cardíaca generado por los antiarrítmicos, en tanto que la
efecto noradrenérgico. Los antidepresivos se emplean con inhibición de la recaptación de noradrenalina puede generar crisis
frecuencia para el tratamiento a largo plazo de pacientes con hipertensivas ante el empleo simultáneo de ATC y agonistas
trastorno depresivo mayor (TDM) y otras entidades. Según lo noradrenérgicos. Por último, el empleo simultáneo de ATC y
informado por la Food and Drug Administration (FDA), no existen otros inhibidores de la recaptación de serotonina puede generar
cuestiones importantes de seguridad asociadas con el empleo síndrome serotoninérgico.
de antidepresivos a largo plazo. A la hora de evaluar la posibilidad de interacciones
farmacocinéticas de una droga, debe considerarse su perfil de
Suicidio metabolismo por parte de las isoenzimas del sistema enzimático
El riesgo de suicidio es un tema importante a la hora de tratar citocromo P450 (CYP450). La fluoxetina y la fluvoxamina inhiben
a un paciente depresivo, ya que dicho riesgo puede existir en significativamente algunas isoenzimas del CYP450 al ser
presencia o en ausencia de tratamiento antidepresivo y aun ante empleadas en dosis terapéuticas. En cambio, el uso de dosis
la mejoría sintomática general. El informe de algunos casos de terapéuticas de paroxetina o bupropión sólo inhibe al CYP2D6,
suicidio durante las primeras etapas del tratamiento antidepresivo en tanto que el tratamiento con nefazodona se asocia con una
aumentó la preocupación vinculada con la seguridad de estas inhibición del CYP3A. Dado que las interacciones farma-
cocinéticas provocan un efecto similar al cambio de dosis de un mantenimiento. De hecho, se recomienda continuar el
antidepresivo, su resultado puede ser la disminución de la tratamiento durante un período de mantenimiento de seis meses
tolerabilidad o de la eficacia, la aparición de síntomas de de duración una vez obtenida la respuesta aguda en todos los
abstinencia o el aumento de la toxicidad. Estos cuadros podrían pacientes que cursan un primer episodio depresivo. En cuanto a
atribuirse en forma errónea a cuestiones vinculadas con la la eficacia de los antidepresivos para la prevención de la
sensibilidad del paciente o con la presencia de enfermedades depresión, la información disponible es limitada y poco
subyacentes. Por lo tanto, es importante reconocer las concluyente. Según lo informado, la imipramina y la sertralina
interacciones farmacocinéticas en forma oportuna. serían antidepresivos adecuados para prevenir la aparición de
nuevos episodios en poblaciones con un riesgo elevado de
Tolerabilidad recurrencias.
La cantidad de efectos adversos que puede provocar una droga
se vincula con la cantidad de sitios sobre los que actúa. En general, Costo
los antidepresivos provocan efectos adversos que pueden Las cuestiones vinculadas con el costo del tratamiento
observarse luego de administrar la primera dosis o durante las antidepresivo son importantes y se relacionan con los intereses
primeras semanas de tratamiento. No obstante, los efectos de las compañías farmacéuticas y del paciente o la aseguradora
adversos sexuales aparecen luego de semanas o meses de que costea el medicamento. Si bien las drogas antidepresivas
tratamiento. Entre los cuadros vinculados con la inhibición de la nuevas son más caras en comparación con las drogas antiguas,
recaptación de serotonina se incluye la anorgasmia, la el costo del tratamiento no debe evaluarse únicamente desde
disminución de la libido y la eyaculación retardada. También debe una perspectiva monetaria. En cambio, es necesario tener en
considerarse que los ATC pueden provocar impotencia al cuenta el costo vinculado con las desventajas de la administración
bloquear a los receptores alfa 1 adrenérgicos, y que la trazodona de drogas con un perfil de tolerabilidad inadecuado, que
genera priapismo en 1 de cada 8 000 pacientes que la reciben. requieren un monitoreo más minucioso en términos de consultas
En cambio, la posibilidad de efectos adversos sexuales vinculada médicas, análisis de laboratorio y otros factores.
con la administración de inhibidores de la recaptación de
noradrenalina, bupropión, mirtazapina y nefazodona es baja. Sencillez
La facilidad para escoger la dosis terapéutica efectiva resulta
Eficacia importante para los profesionales, especialmente para
La primera fase del tratamiento antidepresivo tiene como aquellos que se desempeñan en el nivel primario de atención.
objetivo la inducción de la remisión. El alcance de dicho objetivo Además, debe considerarse la sencillez de administración del
se vincula con la eficacia aguda general, el espectro de eficacia y antidepresivo. En este sentido, la droga ideal es aquella que
el índice de respuesta asociados con la administración de un puede administrarse en dosis terapéuticas desde el inicio del
determinado antidepresivo. Los síndromes depresivos son tratamiento, en una toma diaria, cuya dosis óptima puede
heterogéneos y su tratamiento es posible gracias a la existencia identificarse fácilmente y cuya administración no requiere la
de antidepresivos con diferentes mecanismos de acción y espectros realización de análisis de laboratorio para evitar la toxicidad.
de eficacia. La eficacia aguda general se vincula con la cantidad En general, la dosis inicial recomendada de ISRS o IRNS es
de pacientes con depresión que responderán ante la administración efectiva, con excepción del citalopram, la mirtazapina, la
de un determinado antidepresivo. Según la información disponible, nefazodona, la fluvoxamina y los ATC con estructura de amina
la administración de antidepresivos con más de un mecanismo de terciaria. En estos casos, la dosis terapéutica se alcanzará luego
acción se asocia con una frecuencia superior de respuesta en de un aumento paulatino destinado a minimizar la probabilidad
comparación con la administración de antidepresivos con de efectos adversos. Con respecto al logro de dosis óptimas al
mecanismos únicos de acción. Por ejemplo, en pacientes administrar ATC, en la mayoría de los casos se conocen los niveles
con depresión grave se observó que la respuesta al tratamiento plasmáticos terapéuticos que pueden emplearse como guía para
con venlafaxina y mirtazapina es estadísticamente superior a la definir la dosis. En cuanto a los ISRS y a los IRNS desvenlafaxina
respuesta observada al administrar un antidepresivo con un solo y duloxetina, la información disponible permite indicar la ausencia
mecanismo de acción. No obstante, dichos beneficios deben de ventajas al emplear dosis iniciales superiores a la dosis efectiva
evaluarse frente a la disminución de la tolerabilidad (vinculada mínima. No obstante, algunos pacientes obtendrán beneficios
con la mayor cantidad de sitios de acción) y a una mayor al recibir tratamiento con dosis superiores debido a la existencia
probabilidad de tolerabilidad inadecuada al tratamiento. de variabilidad interindividual. La venlafaxina tiene la peculiaridad
Otra cuestión que es preciso considerar respecto de la eficacia de presentar una curva dosis-respuesta ascendente. En este caso,
de los antidepresivos es la velocidad de respuesta al tratamiento. el inicio del tratamiento con 75 mg/día se asocia con una
Típicamente, la respuesta al tratamiento antidepresivo demora frecuencia de respuesta similar a la observada ante la
un mínimo de dos semanas en aparecer. Sin embargo, dicho administración de ISRS. Sin embargo, al aumentar la dosis
período de latencia puede ser menor ante el empleo de también aumenta el porcentaje de sujetos con respuesta debido
antidepresivos duales como la venlafaxina o ante la combinación al mecanismo de acción dual. Debe considerarse que el
de un ISRS con un IRNS. Siempre debe considerarse la necesidad incremento de la dosis de venlafaxina se asociará con una mayor
de obtener una respuesta terapéutica rápida frente a la frecuencia de efectos adversos. Por último, la mayoría de los
probabilidad de afectación de la tolerabilidad. En cuanto al antidepresivos puede administrarse en una toma diaria. Este
espectro de eficacia, la existencia de antidepresivos con diferentes modo de administración es simple y permite lograr un nivel de
mecanismos de acción permite reemplazar una droga por otra cumplimiento terapéutico elevado.
ante la respuesta inadecuada al tratamiento.
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