ACCIDENTE DE …

I. ANTECEDENTES Y DETALLES

Gerencia:
Superintendencia:
Empresa:
Fecha de la Observación:
Hora:
Lugar:

II. BREVE RESUMEN

- .

III. PERSONAL INVOLUCRADOS

Nombre DNI Cargo

IV. ACONTECIMIENTOS CRONOLÓGICOS

1.
2.

V. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

INCUMPLIMIENTO A REGLAS

RIESGOS CRÍTICOS INCUMPLIDOS CONTROLES CRÍTICOS INCUMPLIDOS

1 1

2
1. Causas Básicas

14.4 CONTROL DE INGRESO Y SALIDA DE ÁREAS RESTRINGIDAS DEMARCADAS Y SEÑALIZADAS

 PRACTICA SUB-ESTANDAR: Falla en Seguir la Regla o el Procedimiento

14.5 INSPECCIÓN REGULAR DEL ÁREA DEMARCADO Y SEÑALIZADA

 PRACTICA SUB-ESTANDAR: Inadecuada Inspección del área de trabajo

 en alertar

VI. PLAN DE ACCIÓN

Persona Fecha Fecha

# Acciones a Tomar Comentarios
Responsable Comienzo Término
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