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Apellido y Nombre:
Número de CUIL:
Fecha de Nacimiento
Domicilio:
Ocupación / Plan o Ayuda Social:
Fecha de Inscripción:
Año de Ingreso a este Nivel:
Año de Egreso Nivel Anterior:
¿Su progenitor percibe AUH?
Cantidad de Personas a su cargo:
Cantidad de Hijos/as de 2 a 6 años:
¿Su Ingreso es con PASE?
Sección en la que se inscribe:
Educación:
Ciclo / Trayecto Formativo:
Modalidad:
Nivel / Módulo FP:
Nombre Sección y Orientación:
Turno:
Áreas Curriculares:
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Firma y Aclaración Responsable Fecha y Firma Recepción