“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DESISTIMIENTO DEL SERVICIO LEGAL DEL CEM COMISARIA

INDEPENDENCIA

Yo, _____________________________________________________________________,
con DNI N° _________________________________, con domicilio en: _______________
_________________________________________________________________________,
con número de celular: ___________; por medio de la presente pongo en conocimiento mi
voluntad de DESISTIR del SERVICIO LEGAL que me ofrece el CEM COMISARIA
INDEPENDENCIA por los siguientes motivos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
En señal de conformidad firmo y coloco mi huella en el presente documento.

Independencia, ___________________ de 2022.

HUELLA USUARIA (O) FIRMA USUARIA (O)