Ciudad y Fecha: _________________________________________________________

Señores
CLINICA DE ESPECIALIDADES OFTALMOLOGICAS
Archivo Clínico

Asunto: Solicitud de envío de historia clínica por correo electrónico

Yo escribir nombres y apellidos completos identificado con

tipo y número de Identificación en calidad de Paciente____ Responsable____,
solicito se envíe al correo electrónico escribir dirección de correo electrónico
copia de la historia clínica del paciente:

 Nombre paciente: ___________________________________________________

 Doc. de identidad del paciente: _______________________________

Doy fe que la cuenta de correo relacionada es de mi uso exclusivo (o de una persona

autorizada por mí) y que esta información sólo es conocida por terceras personas bajo mi
autorización. Por lo anterior declaro que la Clínica de Especialidades Oftalmológicas no
es responsable de la custodia, conservación, ni reserva de la información que sea enviada
a dicha cuenta de correo electrónico.

Como respaldo a la solicitud realizada adjunto copia del documento de identidad del
paciente, dueño de la historia clínica.

Atentamente,

Firma __________________________________________________
Doc. Id: ______________________

(Adjuntar imagen clara del documento de identidad)