Formulario para excusar de Medición y Evaluación para la

Transformación Académica Alterna por razones médicas 2018-2019

Este formulario es solamente para META-PR ALTERNA. Por favor asegúrese de que ha
llenado toda la información.

Sección 1 – Deberá ser completado por el Director Escolar. Por favor use letra de
molde.
A. Solicito que el estudiante sea excusado de la evaluación de:
3ero 4to 5to XX 6to 7mo 8vo 11mo

El Director Escolar recibirá las solicitudes en o antes del 29 de abril de 2019.

B. Información del estudiante

Angelis Nahiomy Corchado_________________________________
Nombre del estudiante Apellido paterno Apellido materno

04/10/2007 ______ Masculino XX Femenino

Fecha de nacimiento del estudiante
DD/MM/AAAA

MAYAGUEZ IRMA DELIZ DE MUÑOZ

Región LEA al que el estudiante asiste Escuela a la que el estudiante asiste

_15750__________ _SEXTO_________________
Código de Escuela Nivel del Grado

24343405
Número de Identificación del estudiante (8 dígitos)

29/4/2019
Firma del Director Escolar (REQUISITO) Fecha de la solicitud
Nombre del/de la estudiante: ____________________________________

Sección 2 –Para uso solamente del médico.

Certifico que el estudiante, ___________________________________, ha estado bajo cuidados

médicos que imposibilitan que reciba 4 semanas de enseñanza durante el periodo de la
administración de META-PR ALTERNA del año escolar 2018-2019. (El periodo de
administración de META-PR ALTERNA comienza el 4 de marzo de 2019 y finaliza el 10 de
mayo de 2019. Las 4 semanas de enseñanza no tienen que ser consecutivas.)

______________________
Nombre del médico .

(Escriba en letra de molde)

______________________ ______________________ ______________________

Firma del médico Número de licencia Fecha

Exención medica ALTERNA Actualizado 01/25/19