FICHA COSMÉTICA FACIAL 'echa E a ZI E

Nombre: DNI.
Dirección:.. .Ciudad..
CP: CD cel • .©
Sexo. .Fecha de nacimiento: _Ocupación:
Motivo do consulta:

A. A n t e c e d e n t e s G e n e r a l e s
Alergia a medicamentos:❑
Alergia a: anestésicos El .cosméticos❑.perfumes ❑
Otros.
¿Hace hematomas fácilmente?
Medicación que toma actualmente:..
Actividades diarias' trabajo:. Descanso..

Método de vida general

Hábitos. soi . tabaco ❑ alcohol 0.
Tranquilizantes ❑ .protección de la piel O
Dieta habitual .deportes
Ingestión de liquidas «Otros.
Toma o ha tomado: corticoides .antidepresivos
Anticonceptivos hormonales vitamina A ácida, ác. Retinoico o tretinofna
Diuréticos
Carotenos u otros pigmentos
Otros.

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad de la piel?

¿Diabetes? .¿Enfermedades hormonales?.
¿Cómo es el ciclo menstrual?
Otras enfermedades actuales en tratamiento médico:
Padece: celulitis 111. . obe si d ad ❑. fl aci d e z ❑. v ári ce s D.
¿Otras afecciones estéticas?
B Antecedentes estéticos

Operaciones estéticas y plásticas