PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD

Facultad de Ingeniería y Ciencias

Departamento de Topografía
Aplicadas

ENCUESTA PARA PRÁCTICAS DE CAMPO PARA RIESGO BIOLÓGICO POR COVID-19

Nombres y Apellidos: Mateo Yacelga Edad: 22

Cedula: 1755712112 Teléfono: 0980374116

Curso: IC4-004 Fecha: 18/02/2022

Las siguientes preguntas van a permitir conocer al Departamento de Topografía el estado de

salud de cada uno de los estudiantes que conformamos esta dependencia, con el fin de evitar
posibles nuevos contagios en la actividad laboral presencial, frente al riesgo biológico que
representa el SARS-CoV-2 y su enfermedad denominada COVID-19.

Marque la respuesta según su caso SI NO

1. ¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto con alguna persona con X
riesgo o confirmación de COVID-19?
2. ¿Ha estado en contacto con personas expuestas a síntomas respiratorios X
como tos, fiebre, dificultad para respirar?
3. ¿Ha tenido o tiene algún síntoma como fiebre, tos, diarrea, dificultad para X
respirar, perdida de gusto , perdida de olfato, u otro?
4. ¿Ha tomado o está tomando algún medicamento antiviral o antibiótico X
para algún proceso respiratorio en los últimos 14 días?
5. ¿Presenta alguna de las siguientes patologías: hipertensión arterial, X
diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas,
cáncer, inmunodeficiencias?
6. A mantenido reuniones familiares o de otro tipo donde no se haya X
respetado las normas de bioseguridad y represente un riesgo de infección
por COVID-19

Declaro que todo lo manifestado es verdad.

FIRMA

CC. 1755712112

Email. gmyacelga@uce.edu.ec