ny ' oweno. REACON CONELTITULAR [| concsorala) |_| Wjomenor ee eda ‘yomayor de eda incapactaso toa Masee ensante deo permanente paraei vaio =€ parzoaneA sectoe erode: este: 0/00/21 rae: (@]on)22 Peosrtnerie Frown | fpenzrinc: peaury | APELLDOSY OMBRES DEL DERECHOWABIENTE Conorme au dimer d eae) ss KUNE BYE... FUTK PoxAA POPLNe EI a DocuMENTO DEIGENTIDAD: OK OM ce TR (pect nuMeRO 7076 [RELACION CON ELTITULAR: Clues (XK) Corewinla) (| tlomenor de edad ‘io mayorde ef neapatado ttl seateoa dine permanente por el vaio enanatmon lls) mane) ears (af urmert, au a fac conserads yl docomertacin ques aun presente deiaracin x verdader, 0 eared, sujet lpi de vera dad yScalascén posterior extblecds en ls Ley N727444~ Ley 6 Procedimieto Amina General ‘Aamm, iene canocmieco que de comprobarse asedas en a del‘connfrmacin o docuentaci esas, se encuentra obgnd (a) 4 rear los dafosccasonados,as cma a tums responcablidad penal 3 que Huber lash tguskment, ator 0) av las roiiacones acts administra, 8 renitan al coo electric decicbdo en resent formula, kas C1 | ArEllibos v Nowones DEL orcUARANTE aed, «| heal funvrs bows vtpn 4 ie. ‘DOCLNENTO OE JDENTIOND NOMEN (jos ce) omorespetea) Y6237939 ‘tar L_) wae (—]eonevbno() (—] Pastentadee |) Tuor |) cxacor ae es Fovweeurado an Conta eles z Hiden 1990 @ hotmail. com ma det Decorate Firma y Selo del Representante (egal dea EriidadEmpleadors [Boma aus cane ntsctn emperor nat one f "USUARIO. i Escaneado con CamScanner Firma ySelo se issua