Ambliopía
1. Ambliopía
Dra. E. Mengual - Dr. J.R. Hueso
1. CONCEPTO DE AMBLIOPÍA
Podemos definir la ambliopía como la disminución
de la agudeza visual en un ojo sin que existan
alteraciones orgánicas o patológicas que la justifi-
quen. Muchos han sido los autores1 que a lo largo
de la historia han intentado dar una definición del
término ambliopía; algunas de ellas son:
· Von Graeffe (1888): “Condición en la que el
médico no ve nada y el paciente tampoco”.
· Von Noorden (1967): “Reducción de la agudeza
visual sin anomalías del fondo perceptibles”.
Buffón (1743) es el primero en relacionar la
pérdida de visión y el estrabismo, pero considera-
ba que la ambliopía era causa y no consecuencia
del estrabismo.
Park (1788) utilizó por primera vez el término
ambliopía, pero también haciendo referencia a
que era la causa del estrabismo.
Ambliopía es un término que deriva del grie-
go y quiere decir visión vaga (de ahí lo de ojo
vago que se dice entre la población general),
débil o torpe. Es generalmente unilateral, aun-
que puede ser bilateral.
Una definición un poco amplia, pero que pen-
samos que resume bien esta patología, sería la
siguiente: “Ambliopía es el resultado de un input
anormal durante el desarrollo visual que ocasiona
una pérdida de la superioridad fisiológica de la
fóvea, con repercusión en el plano sensorial, es
decir, con disminución de la agudeza visual, y en
el motor (forias, tropias). La mayoría de las veces
el oftalmólogo no encuentra una lesión orgánica
que lo justifique (es de las pocas cosas que los
oftalmólogos no vemos) y con un diagnóstico pre-
ciso y precoz en el periodo de plasticidad neuronal
es subsidiario de ser tratado con un seguimiento
personalizado y controlado.
Hay autores que distinguen entre la ambliopía
orgánica y la funcional.2 La orgánica es irreversible
y la funcional es consecuencia de la puesta en
marcha de mecanismos de adaptación y reversible;
sin embargo, no se puede hacer una distinción
tan tajante entre ambos términos, puesto que, si
con el término ambliopía funcional nos referimos
a los trastornos en los que es potencialmente
reversible el déficit de la agudeza visual mediante
tratamiento oclusivo, también hay alteraciones
patológicas que ocurren en el cuerpo geniculado
lateral o externo que pueden ser reversibles con
un tratamiento adecuado y controlado.
La ambliopía se asocia a una fijación inestable.
En el adulto, la fijación inestable puede ayudar a
distinguir la pérdida visual que ocurrió en etapas
precoces de la vida de otros desórdenes adquiridos
en etapas posteriores. La fijación excéntrica es un
hallazgo común en los amblíopes. No obstante,
puede haber una ambliopía severa sin fijación
excéntrica. Y es que el origen de la fijación excén-
trica sigue sin aclararse, aunque lo más probable
es que se produzca como resultado de una corres-
pondencia retiniana anómala.
Numerosas han sido las investigaciones que se
han realizado con animales para intentar escla-
recer los mecanismos fisiopatológicos de la
ambliopía. El córtex estriado y el núcleo genicu-
lado lateral han sido las regiones del cerebro
más estudiadas.
Estudios anátomo-patológicos han demostrado
que las regiones corticales que reciben axones ter-
minales de neuronas geniculocorticales del ojo
amblíope están contraídas, con pérdida de cone-
xiones sinápticas e inhibidas por neurotransmiso-
res (GABA) producidos por las áreas neuronales
correspondientes al ojo sano, que se encuentran
supraestimuladas.3
17
ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
Los antagonistas del GABA aumentan de forma
experimental la respuesta neuronal cortical del ojo
amblíope. Hubel y Wiesel observaron que los cuer-
pos celulares de los núcleos geniculados laterales
que recibían señales de ojos de monos a los que
habían suturado los párpados desde el nacimiento
eran mucho más pequeños que los correspondien-
tes al ojo sano.
Otros estudios tienden a señalar a cierto
grupo de células ganglionares de la retina como
las causantes del proceso. Los que defienden
esta teoría sostienen que los cambios corticales
y subcorticales no serían sino consecuencia de
una alteración sináptica originada a nivel de
éstas células.
Ya en 1921,1 Ammann comprobó que si se
anteponía un filtro al ojo amblíope y reducía la
luminosidad, al contrario que en el ojo sano en
el que se producía una disminución de la agu-
deza visual, en el amblíope ésta se incrementa-
ba. Von Noorden y Burrian hallaron que la fija-
ción en ojos amblíopes mejoraba en condiciones
escotópicas y se producía una respuesta similar
a la que ocurre en un ojo sano, situación que
cambia en condiciones fotópicas. Esto llevó a la
conclusión de que la ambliopía representaría la
pérdida de la superioridad fisiológica de la
fóvea, característica del estado fotópico. Se
produce una reducción de la inhibición lateral
en las conexiones entre las células bipolares y
ganglionares de la retina foveal y extrafoveal,
por lo que la imagen transmitida a la corteza
resulta poco nítida. En algunos casos, las imáge-
nes han sido descritas por los pacientes como el
resultado del efecto de la “ondulación continua
del aire caliente”, por lo que se enfocan y se
vuelven difusas de modo continuo. Por estos
motivos, los pacientes con ambliopía presentan
mejor agudeza visual si se les permite leer de
manera lenta y presentan también el fenómeno
de agrupamiento o de crowding; su agudeza
visual es peor si las letras del optotipo están en
grupo que si aparecen una a una (tienen difi-
cultad de separación).
18
Además, es importante considerar que en la
ambliopía no sólo está afectado el ojo amblíope,
sino también la normal relación binocular. La acti-
vidad del ojo fijador reduce la funcionalidad del
ojo amblíope y esta dominancia persiste aún des-
pués de un tratamiento prolongado.
En resumen, en la patogenia de la ambliopía
deben considerarse la pérdida de la correcta esti-
mulación monocular y la pérdida de la relación
binocular.
Según los trabajos de los últimos años,4,5,6 en la
fisiopatología de la ambliopía entran en juego
varios mecanismos, como son:
a) Enmascaramiento dicóptico, que es el proceso
por el cual un estímulo de determinado con-
traste presentado en un ojo inhibe la detección
de un estímulo idéntico, pero de menor con-
traste, presentado en el otro ojo.
b) Supresión fusional, que es la inhabilidad para
percibir objetos en parte o la totalidad del
campo visual de un ojo. Ocurre en visión bino-
cular y representa un proceso inhibitorio inte-
rocular que evita que la información visual del
ojo suprimido alcance el umbral de percepción
consciente.
c) Supresión por rivalidad binocular, que hace
referencia a periodos alternantes de dominan-
cia y supresión ocasionados por estimulación
retiniana de zonas retinales correspondientes
con estímulos monoculares distintos.
Por último, hay que señalar que la agudeza
visual reducida en la ambliopía podría deberse a:
a) Disminución de los canales de muestreo en
algún punto de la retina, llevando a una deter-
minación del muestreo de la imagen y, por
consiguiente, a una representación central
incompleta.
b) Variación de la densidad de muestreo espacial,
como resultado de la convergencia de señales
hacia las neuronas centrales, llevando a una
disminución de la agudeza visual.
c) Alguna forma de desorden en la representa-
ción central, causando incertidumbre posicional.
2. IMPORTANCIA DE SU DETECCIÓN PRECOZ
La ambliopía es la causa más frecuente de baja
agudeza visual en niños y jóvenes; en la población
joven (menores de 40 años), es 10 veces más fre-
cuente que cualquier traumatismo o enfermedad
ocular. La experiencia visual en las primeras etapas
de la vida es crítica en el desarrollo del sistema
sensorial visual y en el desarrollo de los cuatro
motores que dirigen y mantienen la fijación.7,8
Y siendo una causa tan importante de la baja
agudeza visual es relativamente fácil y barata de
tratar, puesto que el tratamiento básico es la
oclusión, pero realizada de una forma continua
y cuidada con el paciente (figura 1). Así, es
importante una comunicación continua con el
paciente y los familiares, y mucha paciencia; y
eso sí, siempre y cuando el enfermo no sobrepa-
se los 10 años. Hay autores que defienden hasta
los 14-16 años de tratamiento e incluso estaría
FIGURA 1. Tratamiento oclusivo con parche
indicado el mismo en adultos (con fármacos que
se abordarán en el apartado de tratamiento),
pero esto todavía se encuentra en fase experi-
mental. Lo único probado es que es una patolo-
gía que, por su prevalencia (alrededor del 4%),
tiene una importante repercusión social y su tra-
tamiento debe realizarse lo más precozmente
posible. Para ello, ha de detectarse en la primera
infancia, es decir, en las etapas precoces de la
vida, ya que es cuando se está desarrollando el
sistema sensorial y motor visual.9
Consideramos que la lucha para la prevención
de la ambliopía debe ser promocionada en todos
los niveles, involucrando a toda la población y con
especial énfasis a los médicos en general, pedia-
tras, docentes y padres, con el fin de generalizar el
conocimiento de su existencia y la posibilidad de
su prevención.
En este sentido, es importante valorar que:
· Ningún niño debería crecer con ambliopía.
· Nunca es pronto para llevar a un bebé a una
revisión oftalmológica.
· Si no se trata a tiempo, la pérdida de visión es
ya para toda la vida.
· Los hijos de padres con problemas visuales son
los pacientes con mayor riesgo.
· Un paciente con ambliopía que haya sido tra-
tada y mejorada tiene riesgos de recaídas. Por
ello, es importante su control periódico hasta
los 10-12 años de edad.
3. CLASIFICACIÓN DE LA AMBLIOPÍA
Son muchas las clasificaciones que se han hecho
de esta patología; nosotros vamos a intentar
aunarlas en dos grandes grupos:
1. Clasificación semiológica
a) Según el grado de agudeza visual:
· Profunda <0,1.
· Media 0,5-0,1.
· Ligera >0,5.
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ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

b) Según la diferencia de agudeza visual entre 2. Clasificación etiológica

ambos ojos:
· Profunda >0,5. a) Ambliopía estrábica10
· Media 0,3-0,5. Es con mayor frecuencia unilateral (figura 2). Es más
· Ligera <0,2. común cuando existe un ojo dominante que si hay
una fijación alterna. Es más frecuente en las endo-
c) Según la adición o no de diferentes factores tropias que en las exotropias y es muy rara en las
patogénicos: ambliopía estrábica + ambliopía hipertropias, en las que el tortícolis suele mantener la
anisometrópica + ambliopía nistágmica. fusión en alguna posición.

d) Según el tipo de fijación: b) Ambliopía por anisometropía (figura 3)

· Fijación central. Es otra de las causas de ambliopía unilateral. A
· Fijación excéntrica. este respecto, puede verse la tabla 1.

TABLA 1. TIPO DE AMETROPÍA TIPO DE AMBLIOPÍA

Hipermetropía (+1+3 distintos ojos) Ambliopía leve / moderada en el ojo más hipermétrope

Hipermetropía >+3 D o miopía >-6 D. Unilateral Ambliopía moderada / severa

Miopía <-4 D No ambliopizante

Astigmatismo bilateral Ambliopía bilateral leve

Astigmatismo unilateral alto Ambliopía moderada / severa

FIGURA 3. Ambliopía por anisometropía más estrabismo

FIGURA 2. Endotropia congénita. Ambliopía estrábica (exotropía intermitente)

20
c) Ambliopía por deprivación visual
Son todos los casos en los cuales se produce una
baja estimulación retiniana:
· Ptosis (figura 4).
· Opacidad de medios: cataratas, leucomas, hemo-
rragias vítreas,...
· Colobomas.
· Retinocoroidopatías.
· Patología del nervio óptico.
FIGURA 4. Ptosis palpebral. Ambliopía por deprivación visual
d) Ambliopía yatrogénica
Son muy poco frecuentes y son las producidas por:
· Oclusiones muy prolongadas y no controladas.
· Cicloplejías.
· Fármacos:
· Fluvoxamina (antidepresivo). DUMIROX®.
· Gabapentina (antiepiléptico). NEURONTÍN®.
· Modafinil (narcoléptico). MODIONAL®.
· Moxifloxacina (infecciones respiratorias). ACTI-
RA 400®; OCTEGRA®; PROFLOX®.
· Tamsulosina (bloqueante α 1). OMNIC ®;
UROLOSIN®.
· Olanzapina (tratamiento de la esquizofre-
nia). ZYPREXA®.
· Pilocarpina.
4. EXPLORACIÓN DEL NIÑO CON AMBLIOPÍA
PARA SU DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis
· Antecedentes familiares y personales.
· Alergias.
· Tratamientos previos.
2. Observación minuciosa y detallada del paciente
· Presencia de tortícolis.
· Presencia de nistagmus. Bloqueo.
· Dominancias oculares.
3. Determinación de la agudeza visual
Es la exploración básica y fundamental de esta
patología, pero su medida exacta es uno de los
mayores retos a los que se enfrenta el oftalmólo-
go en el manejo de estos pacientes. Su determi-
nación exacta y fiable es difícil en niños, pero
con constancia y práctica se puede lograr.
Nosotros recomendamos para los niños a partir
de dos años o dos años y medio (según su edad
verbal) un aparataje tipo MAV (Medidor de la
Agudeza Visual). Es un aparato para el examen
tanto cualitativo como cuantitativo de la agude-
za visual de un paciente. Viene comercializado en
la versión MAV-L (figura 5).
FIGURA 5. Medidor de la Agudeza Visual: MAV
21
ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
Comprende un control remoto, MAY-TLC y una
unidad central, MAV-L de 12’1’’ a cristales líquidos
TFT con una resolución de 800 x 600. El MAV-L
incorpora en un mismo maletín la unidad central
y la pantalla. La pantalla presenta al paciente más
de 360.000 tablas de diversas formas y colores, por
lo que es imposible que nuestros pacientes (niños)
se lo aprendan de memoria; además, se tiene la
opción de ir variando los símbolos de cada test.
También se puede calcular el contraste con el
MAV, basándose en la fórmula de Michaelson.
Hay que tener siempre presente el corto periodo
de tiempo de atención que los niños de estas edades
están dispuestos a concedernos pues, pasado este
tiempo, la pérdida de interés y la fatiga del niño no
nos van a permitir obtener ya resultados fiables.
Por debajo de dos años, la agudeza visual es un
parámetro difícil de objetivar; el test que más se
utiliza es el de la mirada preferencial. También se
puede realizar un orificio en un cartón y decirle al
niño que mire a su través, fijándonos en qué ojo
utiliza para mirar, o bien ocluir un ojo y otro alter-
nativamente, observando si cambia la actitud del
niño según qué ojo se le tape.
Para la exploración de la agudeza visual, es
importante que ésta sea tomada en optotipos ais-
lados y en hilera (figura 5).
Como consecuencia del llamado efecto crow-
ding (agrupamiento, apiñamiento,...), el ojo am-
blíope suele conseguir una mejor agudeza visual
cuando las imágenes en el optotipo se presentan
separadas que cuando lo hacen en líneas o grupos.
Esto se explica por la dificultad que tienen en
separar cuando fija dos imágenes, debido a la
sobreposición proyeccional de la fóvea y el punto
de fijación excéntrico. La presencia o no de crow-
ding tiene un valor pronóstico en el seguimiento
de la ambliopía.3
También haremos mención a la toma de la agu-
deza visual en amblíopes con los filtros de densi-
22
dad neutra, los cuales, como ya describieron Von
Noorden y Burian (1959), producen un descenso
de la agudeza visual en pacientes con lesiones
orgánicas y no lo hacen o incluso lo mejoran en
los ojos amblíopes.1
Es muy importante la exploración de la agude-
za visual cercana en cualquier tipo de ambliopía,
puesto que la recuperación de la misma, a pesar de
tener una mala agudeza visual de lejos, nos indica
que el paciente presenta una mejoría óptima y que
le estamos tratando bien.
4. Estudio de la motilidad ocular
a) Intrínseca
Así, la presencia de un defecto pupilar aferente
nos sugerirá una causa casi seguro orgánica de la
disminución de la agudeza visual.
b) Extrínseca
Es importante descartar la existencia de forias,
microestrabismos y cualquier otra alteración del
correcto alineamiento ocular. Hay que realizar
una exploración exhaustiva tanto sin como con
cicloplejía.
También hay que considerar que, en las
ambliopías entre moderadas y profundas, los
movimientos de aducción suelen ser más regula-
res que los de abducción y que los movimientos
microsacádicos de fijación son irregulares con
oscilaciones.
5. Exploración de la fijación foveolar
Bagenter clasificó la fijación en tres patrones:
a) Central o foveolar.
b) Excéntrica o no foveolar.
· Parafavolear.
· Excéntrica periférica.
c) No fijación.
Para su exploración, utilizamos un oftalmos-
copio directo que proyecta una figura (general-
mente una estrella). La exploración se puede
realizar de manera activa (más difícil en niños
pequeños) o pasiva, según proyectemos la ima-
gen nosotros. Habitualmente, sólo las amblio-
pías profundas presentan fijación excéntrica
periférica.
6. Refracción
Esta prueba es un arte de importancia relevante
para el tratamiento de esta patología. Deberá rea-
lizarse de manera objetiva mediante retinoscopia y
bajo cicloplejía (ciclopléjico al 0,5% en menores
de un año y al 1% a partir del primer año de vida,
administrando un total de tres veces cada 15
minutos).
Hay que tener siempre presente que la
mayoría de los ojos amblíopes presentan
defectos refractivos, tanto si están asociados
a estrabismos como si no, y que el primer
paso debe ser corregirlos si es que existen.
También es importante considerar que hay
prescripciones de corrección que son tan poco
considerables en cuantía que no se ordenarían
a niños no amblíopes, pero que, si lo son, sí lo
prescribimos.
Mención aparte merece la exploración de la
acomodación (con cristales esféricos negativos),
que casi siempre está disminuida en la ambliopía y
que suele mejorar a la par que lo hace la mejora
de la agudeza visual.
7. Estudio biomicroscópico de polo anterior
Es importante descartar la presencia de:
a) Proptosis, que nos haría sospechar en un niño
la posible presencia de un rabdomiosarcoma,
glioma del nervio óptico, cloroma, neuroblastoma,
histiocitosis,...
b) Equimosis palpebrales, sugerentes de trauma-
tismos e incluso de un neuroblastoma.
c) Hipema, traumatismos o un xantogranuloma
juvenil.
d) Hamartomas en iris (nódulos de Lisch, neuro-
fibromatosis).
e) Subluxaciones o luxaciones del cristalino (sín-
drome de Marfan, homocistinuria, síndrome de
Weil-Marchesani, déficit de sulfito-oxidasa, trau-
matismos).
f) Presencia de conjuntivitis, queratitis o iridoci-
clitis (megalocórneas, disgenesias de cámara
anterior,...).
g) Leucocorias, cataratas u otras patologías que
precisan para su diagnóstico una exploración fun-
duscópica de polo posterior, aspecto que vamos a
mencionar en el siguiente punto.
8. Exploración funduscópica de polo posterior
a) Retinoblastoma.
b) Colobomas coriorretinianos y papilares.
c) Fibras de mielina.
d) Enfermedad de Coats, retinopatía del prematuro,...
e) Astrocitomas, hemangiomas,...
f) Toxoplasmosis, toxocariasis, citomegalovirus,
herpes,...
g) Retinosquisis juvenil, desprendimiento de retina,...
9. Pruebas electrofisiológicas:
Potenciales Evocados Visuales (PEV)
Los PEV son unas señales eléctricas registradas
en el córtex occipital en respuesta a un estímu-
lo visual. El estímulo puede ser una luz tipo flash
(con destellos aislados) o tipo pattern (destellos
rítmicos). Las respuestas de los PEV-pattern en
ojos amblíopes revelan una disminución en la
amplitud, con una latencia normal o ligeramen-
te prolongada.
Consideramos que no son una prueba indispen-
sable para el diagnóstico de esta patología, pero sí
coadyudante, puesto que nos sirve muchas veces
para hacer el diagnóstico diferencial con otras
patologías como una neuritis (latencias prolonga-
das) u otras patologías orgánicas.
23
ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

10. Otras exploraciones miento visual en ambliopía humana, con la

Se deben realizar en pacientes con ambliopía.
Según patologías asociadas y según la edad, son:
a) Test de colores.
b) Estudio campimétrico.
c) Estudio de estereopsis.
d) Velocidad de lectura.
e) La RNM funcional (RNMf) parece ser que detec-
ta diferencias significativas entre sujetos am-
blíopes y normales. Se utiliza para cuantificar
directamente el déficit cortical en el procesa-
obtención y el análisis de imágenes de la
corteza occipital con y sin estímulo visual
mono y binocular. Podría ser de interés para
determinar efectos farmacológicos sobre el
procesamiento cortical visual y poder así
obtener una medida realmente objetiva de
esta patología.
En nuestra Unidad de Oftalmología Pediátrica
realizamos un seguimiento de la ambliopía de
acuerdo con el protocolo que adjuntamos:

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN AMBLIOPÍA

· Nombre:
· Edad:
· Antecedentes familiares:
· Antecedentes personales:
· Exploración palpebral y anejos:
· MOI:
· MOE:
· AMBLIOPÍA:
· Etiología
· Grado
· BMC:
· Funduscopia:

Primera vista 3 meses 6 meses 1 año

AV (MAV). Lejos

AV (MAV). Cerca

Sensibilidad al contraste

PEV (Pattern). A

PEV (Pattern). L

Ángulo de estereopsis

Fijación macular

Acomodación corrección

Corrección óptica

24
Exploraciones complementarias (adjuntar):
1. Test de Lancaster.
2. Campo visual (fechas).
3. Test de colores (fechas).
4. Angiofluoresceína (fechas).
Tratamiento (adjuntar):
1. Intervenciones quirúrgicas (fechas, procedi-
mientos, técnicas).
2. Oclusión.
3. Penalización.
4. Pleóptica.
5. TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
La mayoría de las ambliopías pueden ser tratadas
con éxito durante la infancia (hasta los 9-10 años
de vida), aunque suelen tener un alto coste.25 Si no
se tratan en esta época, posteriormente ya no
habrá ningún tipo de tratamiento que sea efecti-
vo. Esto es muy importante que lo entiendan los
padres, que van a ser los que tienen que ayudar
mucho para tratarla.
Para ello, hay que explicar en la consulta a los
padres o tutores de un niño con ambliopía, hasta
que nos aseguremos que lo han comprendido, la
realidad del problema y que si no se trata ahora,
cuando el niño sea adulto, ni con gafas ni con
operaciones ni con láser... ese ojo va a ser capaz de
ver. Eso es debido a que un ojo que no aprendió a
ver desde un principio, a partir de 10 años ya se le
han terminado las posibilidades de aprender; será
ya un ojo tonto o vago para toda la vida, sin posi-
bilidad alguna.
Nosotros pensamos que es muy importante que
los padres entiendan de verdad esta realidad, por-
que es la única forma de que el tratamiento sea un
éxito. También hay que aclararles que cuanto más
pequeño es el niño, mayor es la efectividad del
tratamiento.
Lo primero que se debe hacer antes de iniciar el
tratamiento es una buena refracción bajo ciclo-
plejía y prescribir el defecto refractivo que existe
la mayoría de las veces, bien con gafas o a veces
con lentes de contacto en anisometropías.24
También es importante estudiar detalladamente la
motilidad ocular y explorar la fijación macular
mediante visuscopía, ya que si el paciente presen-
ta una fijación excéntrica, sabremos ya que su tra-
tamiento nos va a resultar más laborioso y que el
pronóstico de recuperación visual es peor.
Aunque han pasado ya muchos años desde que
Buffon en 1742 y Erasmus Darwin en 1801 reco-
mendaran que para mejorar la visión de un ojo
amblíope lo que estaba indicado era tapar el ojo
sano, pensamos que sigue siendo la oclusión la
terapia más efectiva aún hoy en día. Se trata de un
tratamiento barato, aunque laborioso, y requiere
una participación activa de los padres y mucha
constancia y paciencia.
La oclusión del ojo fijador está indicada en
pacientes con fijación foveal y con fijación excén-
trica. Se recomienda empezar después o a partir
de los seis meses, pues en bebés más pequeños
existe siempre el temor de que desarrollen una
ambliopía en el ojo ocluido.
La pauta que estableceremos para la oclusión
dependerá de la edad del paciente y de la severi-
dad de la ambliopía.12
La pauta de controles que estableceremos para
su seguimiento también dependerá de la edad del
paciente y de la gravedad de la ambliopía. Cuanto
más joven sea el paciente, más frecuentes serán
los controles.
TIPOS DE OCLUSIÓN
1. Inversa: Es la que se realiza sobre el ojo amblío-
pe (pensamos que ya no tiene sentido y no se debe
realizar bajo ningún concepto).
Directa: Es la que se realiza sobre el ojo direc-
tor o dominante. Es la que realizamos siempre.
25
ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
2. Total: Se realiza con parches y puede ser:
a) Permanente: Se realiza las 24 horas del día y
se puede indicar en algunos casos varios días
seguidos si la severidad del cuadro lo precisa
para evitar irritaciones de la piel.
b) Intermitente: Es cuando sólo se tapa u oclu-
ye unas horas al día. También se conoce
como oclusión horaria y está indicada, prin-
cipalmente, en estadios finales del trata-
miento de la ambliopía.
Parcial: Es la que permite el paso de la luz. Se
realiza por medio de filtros Ryser o de otro tipo
(pintando el cristal con laca de uñas).
3. Simétrica: Si se ocluyen los mismos días uno u
otro ojo. Ejemplo 1/1 (se tapa un día el ojo dere-
cho y otro día el ojo izquierdo).
Asimétrico: Es cuando se ocluye más días el ojo
dominante. Ejemplo 3/1 (se tapa tres días el ojo
derecho y un día el ojo izquierdo).
Para la oclusión, lo que hay que prescribir son
los parches adhesivos (figura 6) comercializados.
Es raro que produzcan reacciones alérgicas cutá-
neas, puesto que la mayoría de ellos están fabri-
FIGURA 6. Oclusión con parche adhesivo
26
cados con materiales hipoalérgicos; si ocurren,
suelen curar con cualquier crema hidratante. Es
importante indicar a los padres que se la apliquen
al niño siempre que se cambie de parche. También
hay que considerar que la mayoría de las veces no
ocurre una reacción alérgica al parche, sino que se
trata de una irritación cutánea por el frecuente
cambio de parche, cuando el paciente se lo retira
enseguida y le colocan otro.
No recomendamos nunca los parches del tipo
ventosa que se adhieren al cristal de la gafa, por-
que pensamos que no son efectivos.
La oclusión la pautamos siempre con variacio-
nes del tipo de ambliopía a tiempo completo (todo
el día, incluyendo los festivos) y la realizamos
aproximadamente una semana por cada año de
vida, siempre con un estricto control tanto para
detectar si ocurre una mejoría en el ojo amblíope
como para encontrar a tiempo una posible
ambliopía iatrogénica en el ojo dominante.
Siempre, cuanto más pequeño es el paciente, más
frecuentes son los controles, ya que nos podemos
encontrar ante situaciones en las cuales se invier-
te la ambliopía y el ojo dominante pasa a ser el
amblíope. En estos casos (siempre en pacientes de
corta edad), lo correcto es hacer una oclusión
alterna, puesto que si no, por la activa plasticidad
sensorial, nos podemos encontrar con lo que se
conoce como ambliopía en báscula.
Cuando ya hemos conseguido recuperar la agu-
deza visual del ojo amblíope y la hemos igualado
a la del ojo dominante, pasamos a instaurar una
pauta de oclusión de mantenimiento. Ésta se
puede realizar con filtros sobre las gafas o penali-
zaciones, así como también con oclusiones hora-
rias (siempre en función del tipo de paciente).17
La penalización consiste en degradar óptica o
farmacológicamente la calidad de las imágenes,
con la finalidad de imposibilitar selectivamente la
visión de lejos, de cerca o ambas; se persigue que
un ojo fije en la visión cercana y el otro, en la leja-
na. Entre sus indicaciones se encuentran:
 · Tratamiento de la ambliopía en pacientes en los
que resulta imposible la oclusión con parche.
· Profilaxis y tratamiento de la correspondencia
sensorial anómala.
· Corrección de ángulos de desviación en estrabismos a
expensas de disminuir el componente acomodativo.
· El tratamiento de mantenimiento de una
ambliopía.
Puede tratarse de una:
Penalización óptica: Se coloca al paciente a una
distancia en la que pueda alcanzar una agudeza
visual de 20/40 con el ojo amblíope y se van
incrementando esféricos de +0,25 sobre el ojo
director hasta que el paciente utilice sólo el ojo
amblíope (figura 7).
Penalización farmacológica: Se instila una gota
de atropina cada mañana en el ojo dominante (al
0,5% en iris claros y al 1% en oscuros).
Según los últimos trabajos publicados,11 con
ambos métodos de penalización se consigue una
mejoría de la agudeza visual en ojos amblíopes;
parece ser que es más dificultoso cambiar la fija-
ción con penalización óptica que con la farmacoló-
gica y, aunque ambas pueden ser útiles en amblio-
pías leves, parece ser que la farmacológica es más
eficaz en pacientes con mayor grado de ambliopía.
FIGURA 7. Penalización óptica
En resumen, es un método que como trata-
miento “per se” de la ambliopía sólo puede
resultar exitoso en ambliopías moderadas y con
fijación central. Su utilidad es mayor en el trata-
miento de mantenimiento y siempre preferimos
la farmacológica con atropina a la óptica.
Es importante considerar que todo niño am-
blíope ya curado debe ser controlado para com-
probar que efectivamente se mantiene la agude-
za visual conseguida. Aun en pacientes en los que
hemos conseguido un buen grado de alineamien-
to ocular, si no existe una normal corresponden-
cia sensorial, existe el claro peligro de recidivas.
En la valoración de la estabilidad a largo plazo13
de los resultados obtenidos en varios estudios rea-
lizados, podemos considerar como factores positi-
vos en la estabilidad de la agudeza visual:
· Edad temprana en el comienzo de la oclusión
(1-3 años).
· Duración del tratamiento: 10-12 meses.
· Mantenimiento: oclusión diaria de tres horas
durante al menos seis meses.
Como factores negativos se encuentran:
· La anisometropía elevada.
· La inestabilidad de la fijación.
· El nistagmus latente.
Otros tratamientos son:
1. Atropina.14 Según las últimas investigaciones,
como primera indicación (igual que la oclusión
con parche) parece ser que, cuando se trata de
ambliopías moderadas, se consigue una mejoría
similar con ella a la del parche en niños de tres a
siete años.
2. Tratamiento sistémico con levodopa-carbidopa
(Sinemet®).15,16 La dosis de levodopa-carbidopa
más utilizada es la de 100 mg-25 mg, ya se reali-
zó un estudio piloto en 1992 en el que se encon-
tró una mejoría de la visión recuperada que se
mantenía hasta seis meses después del tratamien-
to. Su mecanismo de acción parece centrado en la
modulación del aprendizaje de los patrones moto-
27
ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
res y de los controles hipotalámicos de las funciones
pituitarias. También hay trabajos que describen
la presencia de células interplexiformes dopami-
nérgicas en la retina. La dopamina, a su vez,
actúa con el GABA, glutamato acetilcolina, cate-
damina y serotonina, que tiene también una
función importante en los cambios de la plasti-
cidad de la corteza visual. Otos estudios revelan
una mejoría en los PEV-patterns en ambliopías
tratadas con levodopa-carbidova.
Analizando las últimas publicaciones respecto
al tratamiento con estos fármacos, podemos
concluir que por sí solos no mejoran la ambliopía,
pero sí son un importante factor coadyuvante de
la oclusión en el tratamiento de esta patología.
Además, en amblíopes severos en los que la oclu-
sión del ojo sano les resulta intolerable, al no
poderse defender ni para realizar sus tareas más
básicas, parece ser que si se combina con este
tratamiento, al mejorar transitoriamente la
visión, se favorece la tolerancia a la oclusión y
mejora la confianza en la misma, y también se
reduce el tiempo del tratamiento. Son necesarios
más estudios a largo plazo, pero este tratamien-
to parece que nos abre una puerta para los
amblíopes mayores, que hasta ahora eran consi-
derados como irrecuperables.
3. Cirugía refractiva.19,20,21,22 Pensamos que la ciru-
gía refractiva corneal con láser excimer en niños
todavía está en fase experimental y que carece,
por el momento, de indicaciones absolutas, pues-
to que es casi imposible que en la época actual no
podamos adaptar una lente de contacto a un
amblíope con anisometropía, que no se pueda
corregir con gafas. Si así fuera, sería ésta la única
indicación. Sin embargo, no descartamos que en
un futuro no muy lejano pueda ser de elección en
anisometropías muy elevadas.
Tampoco se puede hablar de que las lentes
intraoculares fáquicas sean una indicación en el
tratamiento23 de la ambliopía en el momento
actual; puede que estudios con mayor número de
pacientes y con un seguimiento más completo nos
28
abran nuevos horizontes en el tratamiento de esta
patología en la oftalmología pediátrica.
4. Otros tratamientos. Existen muchos más méto-
dos terapéuticos que sólo mencionaremos por
considerar que se les ha dedicado muchos años de
estudio, pero que hoy están ya en desuso, como es
el caso de la pleóptica, que cada vez es utilizada
por menos estrabólogos y sólo en casos de muy
mala evolución.
También existen una serie de aparatos18 que
surgen para tratar esta patología; entre los últi-
mos, puesto que se van abandonando continua-
mente los más antiguos, cabe mencionar los que
provocan una estimulación con rejillas de flujo
sinusal, ya que parece que mejoran la agudeza
visual en ojos amblíopes en niños mayores colabo-
radores y como complemento a la oclusión.
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