PSICOTERAPIA DE LOS PACIENTES SOMÁTICOS

Catherine PARAT

(Traducción y redacción: Carlos Padrón y Baldomero de Cabo)

El psicoanálisis constituye el punto de partida, de reflexión y de investigación para

abordar a los pacientes somáticos.

1. EVOCACIÓN DE LOS PUNTOS IMPORTANTES DE LA TERAPÉUTICA

PSICOANALITICA

A) Indicación de la cura

Según Freud, la indicación de la cura psicoanalítica es para pacientes que sufren de

neurosis mentales y presentan una organización de las dos tópicas: la primera,
inconsciente, preconsciente y consciente, y la segunda, ello, yo y super-yo.

B) El contrato psicoanalítico

El contrato psicoanalítico se establece entre dos personas y comporta dos órdenes de

relación: la transferencial y la relacional.

Es superfluo definir aquí la transferencia y la resistencia por la transferencia y a la

transferencia, ya que el análisis aquí y ahora constituye el cuerpo mismo de la técnica
analítica. En los casos más puros ocurre que el paciente casi es capaz de hacer su
análisis «el solo», y el analista solo tiene que vigilar el mantenimiento del proceso
analítico.

El otro tipo de relación corresponde al investimento por el paciente de la persona del

analista matizado de confianza, lo que para Meltzer es lo que corresponde a «la parte
adulta de la personalidad», caracterizada por la identificación introyectiva. Este
investimento se basa en elementos subjetivos proyectivos, como yo lo he escrito en otro
sitio1, utilizando el término de «transferencia de base», vínculo espontáneo interhumano
de tonalidad positiva que deriva de los primeros contactos y se enriquece de vivencias
secundarias y también de elementos objetivos percibidos por el paciente desde los
primeros contactos.

También de parte del analista el juego relacional se hace a la vez sobre la transferencia y
sobre la relación en ella misma, como lo expresan los términos de neutralidad
acogedora. La parte técnica del trabajo del analista (percepción de la transferencia,
utilización de la contratransferencia) inscribe su acción en el orden dinámico. La parte
relacional parece inscribirse más bien en el orden económico. El acompañamiento en un
clima afectivo hace fértil y operante el trabajo técnico de la interpretación de la
transferencia. Christian David ha insistido sobre el poder de transformación del afecto:
«¿No tenemos casi todos los analistas el sentimiento de que lo que pasa de no verbal en

1
«A propósito de la contratransferencia». R. F. P. Mayo-junio 1976.
la cura ejerce una influencia determinante en el proceso analítico?» El desarrollo de lo
que se ve y se puede ver-balizar se hace en la trama sensible, que es de otro orden. Si,
en efecto, los movimientos contratransferenciales son intermitentes y exógenos, los
elementos constituyentes de la relación la hacen constante e idéntica. Es sobre todo, un
investimento pulsional deserotizado, una simpatía, una empatía que permite el
acompañamiento y la adaptación a funcionamientos -muy diferentes.

Denominar la relación «transferencia de base» es, sobre todo, señalar la parte

transferencial de toda relación humana. ¿Qué es lo que se transfiere? La cuestión nos
incita a hacer hipótesis. Existe alguna cosa en los seres humanos sobre un modo
pulsional: los instintos de sociabilidad. Lo que Freud ha aportado en relación con la
«psicología colectiva», descubriendo posibilidades de funcionamiento en fase y en
participación. Se sobreañade la corriente de ternura derivada de las pulsiones sexuales
inhibidas. Los orígenes son difíciles de aclarar. Sin duda, se puede hacer en lo lejano
situarlos en la vivencia del recién nacido, no en él mismo, sino bajo la forma de semilla,
en la parte tierna del investimento materno que lo impregna y recubre. El contacto del
niño activa en la madre, a la vez, el erotismo, las tendencias perversas y la ternura
deserotizante. El niño sometido a estos dos modos de investimento «aprende» antes de
la edad del aprendizaje sus futuras formas de investimento. Sólo podría tratarse durante
mucho tiempo de una impregnación, de una virtualidad que encontrará su expresión más
tarde. El desarrollo de la corriente tierna postedípica y el reforzamiento considerable
ligado al investimento homosexual sublimado2, actuando más bien como un tiempo
segundo que como un tiempo creador.

Las psicoterapias de pacientes sufriendo de afecciones somáticas se inscriben entre

aquellas donde esta relación ocupa un lugar primordial. En efecto, se trata en estos casos
de ayudar al restablecimiento de un equilibrio homeostático; los medios utilizados
tienen por fin una reorganización tópica (de la primera y de la segunda tópica freudiana)
que se encuentra habitual o temporalmente deficiente.

C) Protocolo

No nos vamos a extender sobre el protocolo de la cura analítica. El contrato es más o

menos expresado explícitamente. Es importante para el paciente y supone un
compromiso para el analista; dicho compromiso es para el analista una situación clara, y
el analizado conlleva su proyecto inconsciente de análisis, fantasías, etc. La regla
fundamental es emitida a veces como tal regla, y otros analistas la dan por supuesta.

D) Transferencia

En el análisis clásico, el juego se establece sobre todo en los movimientos

transferenciales y contratransferenciales, además del juego relacional, que puede llevar
al éxito o al fracaso y depende de la articulación de base, que es independiente de la
calidad técnica del analista.

2
«Organización edípíca del estadio genital». R. F. P. Septiembre-diciembre 1967.
El juego transferencia-contratransferencia es esencial en las neurosis mentales y puede
ser suficiente hasta llegar al extremo que decíamos que puede hacer el análisis solo. La
relación sólo aparece al final del análisis en el momento de destete. Al final del análisis,
y a pesar de haber sido analizados los conflictos edípicos e incluso preedípicos, la
terminación del análisis va a replantear estos elementos relaciónales que a veces ponen
en crisis el final feliz de la cura.

E) Interpretación

Las proyecciones transferenciales que movilizan contratransferencia y determinan la

interpretación, que es una decepción, un traumatismo que puede muy rápidamente
transformarse en beneficio, gracias a lo cual el paciente puede operar una sutura.

En la interpretación clásica, al paciente se le señala que se equivoca, no se satisface su

deseo y se le da la posibilidad de comprender, lo cual es necesario para la creación de
un movimiento dinámico que conduzca a un cambio económico. La interpretación va a
suprimir la represión secundaria y va a desbloquear lo reprimido.

F) Curación

El análisis clásico conlleva el paso del inconsciente al consciente, o, según la segunda

tópica, allí donde estaba el ello va a venir a reemplazarlo el yo. Desde el punto de vista
económico, se trata de liberar la energía que estaba utilizada en la represión como
contrainvestimento.

2. TERAPÉUTICA DE LOS ENFERMOS SOMÁTICOS PROFUNDOS

Se inscribe a menudo en contrapunto de la técnica psicoanalítica clásica donde los

pacientes presentan un funcionamiento mental deficitario.

A) Fin terapéutico

El fin terapéutico es diferente del psicoanálisis clásico, ya que aquí de lo que se trata es
de reorganizar un funcionamiento mental deficitario. En primer lugar, hay que
interesarse en que el aparato mental funcione, postergando para más adelante los
contenidos que se planteen. Pierre Marty nos ha señalado el peligro de tomar en estos
pacientes por un super-yo lo que no es más que un yo ideal. Lo que aparece como
culpabilidad no es más que un déficit narcisista.

B) El juego relacional

El juego relacional precede aquí al juego transferencia-contra-transferencia, y aparece

tanto en molestias somáticas como en trastornos de relación en su vida diaria. En
general, estos pacientes vienen después de consultar a diferentes médicos, no piden nada
y vienen simplemente porque el médico les ha recomendado que vengan.

El establecimiento de la relación depende del trabajo del terapeuta; se trata de edificar y

fabricar una relación que se adapte a dichos pacientes.
C) El protocolo

El protocolo es más flexible; en lugar de la posición acostada, que resulta muy difícil
para dichos pacientes, es preferible la relación cara a cara, ya que ésta es más útil,
puesto que para estos pacientes la relación es más difícil, su funcionamiento es más
pobre, necesitan de un contacto sensorio-motriz, a diferencia del análisis, que sobre todo
se centra en el discurso. Tenemos que tener en cuenta los mensajes intraverbales, y el
fin primero es el establecimiento de la relación en sí misma.

La regla fundamental no se emite como regla, sino sólo como una proposición, de tal
manera que en el establecimiento de la situación terapéutica ésta requiere una actividad
por parte del psicoanalista, y esto supone un entrenamiento para el terapeuta. No se trata
de intentar ir a salvar de urgencia a este tipo de pacientes ni repararlos. De este tipo de
actitudes hay que desconfiar, y es por eso por lo que se recomienda experiencia previa
en análisis de tipo clásico. Una vez que el analista ha adquirido los conocimientos para
la utilización de la técnica psicoanalítica, está con posibilidades de abordar este tipo de
pacientes. Todos sabemos lo contradictorio de esta situación, ya que lo teóricamente
deseable se nos presenta en la práctica como muy difícil de realizar y que sólo
intentamos compensar a través de la ayuda a los psicoterapeutas jóvenes de personas
que ya tienen gran experiencia.

Al paciente hay que enseñarle a expresarse, incluso preguntarle por su infancia, por su
vida, por su medio, lo que hace diferente del análisis clásico, donde no se pregunta nada
y sólo se aprecia la articulación de sus asociaciones. Por enseñar quiero decir poco a
poco mostrar la capacidad del propio funcionamiento asociativo, que se presenta como
un objeto de identificación para el paciente, en un intento de desbloquear su
funcionamiento mental. En dicha relación en un clima favorable es cuando es más fácil
hacerles comunicar sus vivencias internas, que posteriormente nos van a servir para bien
facilitar la vía asociativa o intentar llenar sus vacíos y sus traumatismos.

Responder a las cuestiones es uno de los momentos críticos en este tipo de pacientes; si
no se responde, se indica por qué no se responde y hacia qué sitio vamos, o bien se
postergará para más tarde o se preguntará por qué en ese momento ha surgido esa
pregunta y se intentará integrar en el proceso asociativo.

Esta actividad pedagógica, que supone una elección, un proyecto, y que conlleva una
modestia de parte del analista, supone a veces momentos de aburrimiento, pero no se
puede hacer otra cosa; a veces las sesiones se llenan de hechos factuales donde sólo se
aprecia la necesidad por parte del paciente de un funcionamiento operatorio.

Existe un peligro permanente de ruptura, de perder el tiempo o de angustia que tenemos

que estar al acecho para no reagudizar la somatización.

D) La transferencia

La transferencia existe precozmente, pero no es el centro de nuestro trabajo; tenemos

una actitud interpretativa, pero tenemos cuidado, ya que la interpretación puede
conllevar un traumatismo. Lo que se refiere a la transferencia negativa intentamos no
analizarlo, ya que la interpretación rompe la transferencia y existe peligro de ruptura.

E) La interpretación

La interpretación será más bien de tipo explicativo, y daremos razones sobre la

interpretación relacionándola con momentos de su vida. La transferencia positiva la
utilizaremos y mantendremos la idealización durante un tiempo. La transferencia erótica
sólo la interpretaremos cuando peligre el curso del tratamiento, aparezca la angustia o
existan riesgos de ruptura. La transferencia erótica apuntala el aparato mental y forma
parte de la reorganización. Damos gran importancia a los momentos de silencio, que
puede ser un elemento fecundo si él representa una apertura, una acogida, una porosidad
al lenguaje y a los afectos del otro, un escucha a ios ritmos que permiten la elaboración
de los movimientos contratransferencia-les dispensables al trabajo asociativo, que
utiliza la fantasmagoría particular impresa por cada paciente a la vivencia del analista en
sesión.

F) El terapeuta toma el papel de un objeto

En este tipo de pacientes, el analista puede tomar el papel de un objeto de identificación,

de un objeto de excitación o de un objeto de paraexcitación.

a) En el primer caso, como objeto de identificación, el analista se presenta en primer

lugar como un objeto real que facilita aprendizajes e imitaciones y posteriormente
facilita identificaciones primarias o secundarias. Tal fue el caso de una señora que sufría
de una enfermedad de Crohn, a la cual debía recibir en todas las sesiones muy cuidada y
tenía la intuición de que no se podía poner cualquier vestido. Esta mujer impecable en
sus hábitos de vestido durante el tratamiento tuve que tomar el papel de un objeto de
identificación primitiva para poder ser aceptable para ella. La idealización duró mucho
tiempo y favoreció el establecimiento de una relación que dura ya muchos años.

b) Objeto de excitación.—En el análisis clásico, el analista tiene un efecto excitante

como un resto diurno, sobre todo visto o escuchado, como dice Fain; el analista, como
resto diurno, es puesto en latencia a través de mecanismos represivos hasta la noche,
donde eventualmente puede dar pie a la constitución de sueños. El diván favorece el
interjuego proyección-introyección, dando lugar al establecimiento de procesos verbales
que posteriormente se pueden interpretar.

En el caso de los pacientes somáticos graves, este objeto de excitación no se transforma

fácilmente en material verbalizable y las movilizaciones se hacen a nivel de restos
mnémicos ricos en vivencias con restos sensoriales y motrices que pueden dar lugar, en
el mejor de los casos, a facilitaciones de transformación por mecanismos de
desplazamiento y condensación del preconsciente, pero que en otros casos pueden servir
a una excitación del inconsciente con salidas comportamentales, bloqueos del
funcionamiento y traumatismos subsiguientes.
c) Objeto de paraexcitación.—Debido a la fragilidad del funcionamiento mental, es
necesario proteger al paciente frente a traumatismos externos o frente al inconsciente;
éste se manifiesta a través de sueños violentos en donde tenemos que interesarnos
primariamente en el funcionamiento antes que en el contenido, ya que dichos elementos
nos parecen como incontenibles. Los sueños son utilizables, puesto que aparecen
pulsiones lisibles, pero no interpretables, ya que no existe elaboración mental; son
demasiado directas y hay que proteger a los pacientes de la violencia del inconsciente.
Se utilizan para interesarlo por ciertos mecanismos e intentar así consolidar el
funcionamiento mental. Soñar es primordial frente a lo que se sueña. Se estimula al
paciente a soñar y se intenta enriquecer sus sueños a través de las asociaciones que uno
puede hacer por el paciente de los conocimientos que se han adquirido a lo largo de la
cura. La interpretación nunca se hará firme, sino solamente hipotética; se señalarán los
beneficios secundarios del soñar, para así enriquecer el preconsciente, posibilitando las
asociaciones, ligar, simbolizar.

Las transferencias laterales no se tocarán, ya que el fin no es analizar, sino recuperar los
equilibrios y las relaciones naturales; una organización neurótica es mejor que nada.

G) Concepto de curación y destete

La noción de curación en el paciente somático está caracterizada por la interrupción o

estabilización de la enfermedad somática y no reemplaza a los medios médicos
paralelos. Se trata de alcanzar el mejor equilibrio mental capaz de alcanzar el paciente
por vías mentales, vías paralelas, vías motoras y sensoriales.

El destete se hace de manera variable, y se prevé la posibilidad de volver si el paciente

lo desea. En psicoanálisis, la última sesión no altera la relación del analizante y el
analista. Sin embargo, en pacientes somáticos, la terminación es variable: puede ser
progresiva, adquirir características particulares, como el caso de un paciente hipertenso
que se fue debiendo dinero al analista. Si hubiera sido un neurótico clásico, le hubiera
escrito para aclarar dicha situación. En el caso que nos ocupa, el paciente necesitaba
llevarse alguna cosa del terapeuta, incluyendo el aspecto agresivo del robo.

Entre los pacientes somáticos se encuentran frecuentemente neurosis de carácter

organizadas en el plano mental de forma continuada o por momentos. En estos casos, la
terapia se hace en dos tiempos. AI comienzo se trata de reorganizar el funcionamiento, y
en segundo lugar, el trabajo de elaboración analítica, tomando precauciones por existir
el peligro de desorganizaciones.

En otros casos, el funcionamiento mental es irregular, esto es, hay momentos que
funcionan bien junto a otros de vacío mental, que en psicoanálisis clásico recuerda a
resistencias difíciles o a transferencias no resueltas. En estos casos se trata de análisis
verdaderos conducidos con el máximo de habilidad intuitiva y adaptarse adecuadamente
a la situación.
En dichos momentos el ritmo y el rigor analíticos están condicionados por la capacidad
del terapeuta, como en el caso de una mujer que sufría de cáncer de mama y de
depresión. Había recurrido a varios analistas y me eligió porque no podía hablar del
cáncer, cosa que con otros analistas no podía porque no les concernía. Percibió algo en
su analista que favoreció el curso de la cura, con momentos de vacío, y traté de entrenar
su funcionamiento mental. La intuición, la adaptación del analista apuntaló la
posibilidad de analizar a través de la elaboración analítica, no tanto pedagógica, sino por
la adaptación del analista a las vías preferenciales de expresión del paciente.

En pacientes en situación de peligro vital es importante soportar ciertos riesgos; en estos

casos, el análisis personal del analista conduce a analizar sin angustia y a aceptar los
riesgos que conlleva. En este sentido no es recomendable para los jóvenes analistas que
se inicien en dichos casos. Los afectos movilizados, tanto en el terapeuta como en el
paciente, pueden ser masivos y llegan incluso a movilizar elementos biológicos.

Bien entendido, este esquema vale lo que todo esquema; a la realidad particular de cada
paciente se adapta intuitivamente la actitud del terapeuta. En todos los casos esta actitud
reposa sobre la parte relacional que aporta el analista, la misma fundamentalmente que
en psicoanálisis. Su alianza a la neutralidad del juego transferencia-contratransferencia
define la ética del trabajo psicoanalítico.