UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNAD

Escuela de Ciencias Sociales, Artes y Humanidades

Recurso didáctico: Neuropsicología – Consentimiento informado Adultos

Consentimiento Informado

Yo _________________________________, identificado(a) con C.C. número

___________________ de _______________, he sido informado por el estudiante
_____________________________ del programa de Psicología de la Universidad
Nacional Abierta y a Distancia –UNAD-, sobre el interés de realizar una entrevista, cuyo
fin es netamente académico.

El psicólogo en formación me ha explicado la naturaleza y el propósito de la entrevista,

me ha mostrado las preguntas, ha explicado el fin de su realización y me ha notificado
que la información brindada por mí, será manejada con absoluta reserva y
confidencialidad; de igual forma me comprometo a brindar información verídica y
concreta.

En función de lo expuesto y previa valoración de la información recibida, por escrito y

verbalmente, consiento participar en la entrevista propuesta.

Confirmo que he leído y he comprendido perfectamente lo anteriormente enunciado y

ratifico el consentimiento general que diera al aceptar este tipo de procedimiento.

Se firma en la ciudad de ____________________, el día______ del mes de

______________ de 2020.

Firma ________________________________________.

Tipo de Documento________ Número__________________________.

Psicólogo en Formación

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Firma- Nombre- Documento