PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C65108112103635

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Puerto Ordaz OF113 22/11/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 3.235.844 Granada Leon
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Eluin

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Juan Antonio Sotillo Puerto La Cruz 20 05 1946
Ciudad País Nacionalidad
PUERTO LA CRUZ Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Bolívar Caroní Universidad
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Puerto Ordaz Villa Africana Calle Manzana 10
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
CASA NRO 7 02869625279 04148682819 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
05/06/2021 01:42:14 AM 629242958.00 Bsf 1622916733494 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante