Número de registro Fecha presentación

00007548873 10/02/2022 11:11:51

Pre-Solicitud de prestación individual

(Subsidio/otras ayuda)

1. Datos personales
Nombre: Rosario

Primer apellido: Gonzalez

Segundo Montaño

DNI/NIE: 31235860C Fecha de caducidad: 13/10/2030

Nombre del Jose

Nombre de la Francisca

2. Datos de contacto
Dirección: Avenida Pery junquera número 1 8A, 1

Provincia : CÁDIZ

Localidad: San fernando

Código Postal: 11100

Correo charinies@hotmail.com

Teléfono: 667068764

3. Datos de la Domiciliación Bancaria

Domiciliación Bancaria: ES90 2103 4052 1600 1000 9875

4. Datos Cónyuge e Hijos

Datos del cónyuge o del otro progenitor cuando existan hijos/as en común
Nombre y apellidos: Rosario Gonzalez Montaño

DNI/NIE: 31207246H

5. Observaciones

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.
Número de registro Fecha presentación
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6. Nota
IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza una solicitud provisional de acceso a la protección
por desempleo, de cambio en la domiciliación bancaria, o de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 2 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.