SOLICITO EVALUACIÓN DE IGAFOM

CORRECTIVO Y PREVENTIVO

Ing. Oscar Milton Fernández Barboza

Director Regional de Energía y Minas de San Martín
Jr. Alonso de Alvarado Nº 1350
Moyobamba. -

Yo, ______________, identificado con DNI __________, minero en vías de

formalización, inscrito en el Registro Integral de Formalización Minera-REINFO con
R.U.C. N° ______________, con domicilio en el ___________________________,
Distrito de ___________, Provincia de ______________, Departamento de
______________, correo electrónico__________________ y número de celular Nº
__________________, a Ud., respetuosamente digo:

Que, en cumplimiento al artículo 9° y 10° de las disposiciones para el proceso de

formalización minera integral, aprobado con Decreto Supremo N° 038-2017-EM,
solicito la evaluación del IGAFOM del Aspecto CORRECTIVO y PREVENTIVO, para
cuyo efecto, acompaño los anexos siguientes:

1. Un ejemplar del IGAFOM del Aspecto Correctivo y Preventivo en físico y digital,

conforme al formato aprobado con Resolución Ministerial N°
473-2017-MEM/DM.
2. Recibo por derecho de trámite de S/ 824.00 soles.
3. Formato de la R.J. 035-2018-ANA.
4. Curriculum Vitae Documentado del Profesional.
5. Copia de certificado de Habilidad del Profesional.

POR TANTO:
Sírvase Usted, deferir a esta solicitud.

Moyobamba, _____de _____________ del _____

_______________________________
Firma
Sr._______________________
DNI _____________