“Año de la consolidación del Mar de Grau”

Huancavelica, 08 de enero de 2015

OFICIO Nº - 2016 – DHD - HVCA.

Lic. Adm. Wilson CRUZ SINCHE

Sub Gerente UDR – Huancavelica.

Ciudad. -
Asunto : Solicito Autorización para apoyo al diagnostico
(TOMOGRAFIA).

Es grato dirigirme a usted, para saludarlo muy

cordialmente a nombre del Hospital Departamental de Huancavelica, el motivo de la

presente es para informarle que el paciente ORTEGA AYALA, CARLA LISVEL de

22 años de edad, beneficiaria del Seguro Integral de Salud, con contrato de Afiliación N°
130-2-42150944, quien se encuentra en el Servicio de MEDICINA con diagnósticos de:
Infección de vías urinariasa quien se le hizo una TEM ABDOMINAL PÉLVICO CON
CONTRASTE el cual asciende a la suma de S/.596.44 Nuevos soles, para
confirmación de diagnóstico y tratamiento posterior. El presente es en vías de
regularización ya que la atención se hizo efectiva el día 04/01/2016 por emergencia.
Agradeciendo por anticipado su amable atención, hago propicia la ocasión para
expresarle las muestras de mi especial consideración y estima personal.

Atentamente,

C.c
Archivo
Archivo/Unidad de Seguros

Av. Andrés Avelino Cáceres Telefax 067-453198

S/N Huancavelica Teléfono 067-452990
Anexo 451