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CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX

CAPÍTULO XIX

Trauma de tórax

Fidel Camacho, MD, FACS


Profesor Asociado de Cirugía
Director del Programa de Postgrado de Cirugía del Tórax,
Facultad de Medicina, Universidad El Bosque.
Jefe de la Sección de Cirugía de Tórax,
Fundación Santa Fe de Bogotá

Román Zamarriego, MD
Cirujano de Tórax Hospital Santa Clara,
Universidad El Bosque

Mauricio González, MD
Fellow del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax,
Universidad El Bosque

ASPECTOS GENERALES

E l trauma se define como una fuerza ex-


terna, estrés o acto de violencia física
contra un ser humano. Constituye un gran pro-
En Colombia la mortalidad es máxima en las
heridas por armas de fuego, seguida por el
trauma cerrado; en el último renglón se en-
blema de salud pública, y es la primera causa cuentran las heridas por armas blancas. La
de mortalidad en las personas de edad pro- tasa de mortalidad es de 3-10% en las heri-
ductiva en nuestro país. En Colombia ocurren das del tórax por arma blanca y de 14-20%
aproximadamente 40.000 muertes violentas en las producidas por arma de fuego.
cada año. En los Estados Unidos el trauma
es la cuarta causa de muerte luego de la en- La incidencia de lesiones del tórax por trauma
fermedad coronaria, el cáncer y las enferme- cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones
dades cerebro-vasculares. penetrantes es del orden de 96%.

Se estima que 25% de las muertes por trau- En el trauma se presentan tres picos de mor-
ma son consecuencia de lesiones torácicas y talidad: uno, inicial, se da en los primeros mi-
que éstas contribuyen la mitad de la mortali- nutos luego del trauma, el cual aporta un 50%
dad general por trauma. Además, se calcula de la mortalidad global; un segundo pico ocu-
que por cada persona que muere por trauma rre en las 3 horas siguientes al trauma, y con-
hay tres lesionados, lo cual se traduce en un tribuye en un 20%; y un tercer pico correspon-
gran costo económico, moral y social. de a la mortalidad tardía, que aporta un 30%.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Se ha considerado la primera hora luego del locidad. Por ello los proyectiles de alta veloci-
trauma como el “periodo de oro”, durante el dad (>1500 m/seg) son los que producen má-
cual, con un manejo adecuado, rápido y opor- ximo daño en los tejidos por inducir una ma-
tuno, se puede reducir la mortalidad en el se- yor cavidad temporal; es 36 veces mayor la
gundo y tercer pico de la distribución trimodal lesión de los proyectiles de alta velocidad que
de la mortalidad por trauma. la de los proyectiles de baja velocidad. Las
armas militares son de alta velocidad, a dife-
Lo anterior significa que con manejos adecua- rencia de las civiles, que son de baja veloci-
dos y ordenados se disminuyen tanto la mor- dad. Siendo el pulmón un órgano que no es
talidad como la morbilidad, algo que se ha vis- totalmente sólido sino conformado por un con-
to también en el devenir de la historia: al com- siderable volumen de aire, la absorción de la
parar la Guerra Civil Americana con la Segun- energía cinética puede ser menor en compa-
da Guerra Mundial, se observa una disminu- ración con otros órganos más sólidos, como
ción de la mortalidad en los pacientes trauma- el hígado, por ejemplo.
tizados de 63% a 12%; esta reducción en la
mortalidad se debe, principalmente, a mejo- El trauma cerrado o contundente resulta de
res técnicas anestésicas, a los antibióticos, al la aplicación de energía sobre los tejidos, lo
desarrollo de bancos de sangre y a mejores cual los lesiona, sin violar su integridad. La
servicios de transporte. lesión se produce por mecanismos de disper-
sión de la energía cinética, compresión y ace-
leración y desaceleración. Este tipo de trau-
MECANISMOS DE TRAUMA ma se asocia con la mayor mortalidad en los
Estados Unidos, y es causado principalmen-
El trauma de tórax, como el trauma general, te por accidentes de transito.
se clasifica de acuerdo a su mecanismo en
abierto y cerrado.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA
El trauma abierto o penetrante corresponde a DE TÓRAX
una lesión que viola la integridad de los tejidos;
en el caso del trauma de tórax se define como El sistema cardiovascular es el responsable
la lesión que atraviesa la pleura parietal. Es el de la oxigenación, la eliminación de CO 2 y el
tipo más común en nuestro medio y es cau- aporte de sangre a los tejidos periféricos; si
sado por heridas por arma blanca y por arma se presenta una disfunción del sistema por
de fuego. En la herida por arma blanca la le- trauma, ello se traduce en acidosis, hipercap-
sión se produce únicamente en el trayecto que nia e hipoxia tisular.
compromete el tejido penetrado, a diferencia
de la lesión por proyectil de arma de fuego, en La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la
la cual no sólo hay afección por el trayecto del hipovolemia secundaria a sangrado, y la alte-
proyectil (cavidad permanente), sino también ración de la relación V/Q secundaria a diver-
por la energía cinética que éste transfiere a los sos mecanismos como contusión pulmonar,
tejidos por donde cruza (cavidad temporal). hematomas, colapso alveolar y cambios de la
presión intratorácica (hemotórax, neumotórax).
Al observar la fórmula de la energía cinética,
EC = Ω M x V2, se ve cómo el componente La hipercapnia se produce por una mala venti-
que mayormente afecta el resultado es la ve- lación secundaria a cambios de la presión

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intratorácica y a alteración de la conciencia; la mas que se presentan en cada uno de los pun-
acidosis se da por una mala perfusión de los to del ABC; se identifican 5 entidades que se
tejidos, que resulta en la acumulación intrace- relacionan con el trauma de tórax y que se
lular de ácido láctico, y por elevación de la ten- deben diagnosticar y tratar rápidamente por-
sión del CO2. El manejo de los pacientes afec- que amenazan de manera aguda la vida del
tados por estos mecanismos es multimodal. paciente: neumotórax a tensión, neumotórax
abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y
taponamiento cardiaco. Además, se debe con-
MANEJO INICIAL siderar la posibilidad de realizar una toracoto-
mía de reanimación.
El manejo inicial de todo paciente traumatiza-
do se debe cumplir en todos los pacientes con REVISIÓN SECUNDARIA
trauma de tórax. La valoración sistemática
más adecuada es la que describe el ATLS Consiste en una valoración completa del pa-
(Advanced Trauma Life Support) del American ciente mediante examen físico completo, inclu-
College of Surgeons, método que permite rea- yendo la búsqueda de 8 lesiones que pueden
lizar una valoración rápida y precisa, con un ser potencialmente letales e importantes de
orden para atender las prioridades a fin de manejar: neumotórax simple, hemotórax, con-
controlar en forma efectiva las lesiones que tusión pulmonar, lesiones del árbol traqueo-
podrían llevar a la muerte del paciente. bronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura
traumática de la aorta, lesión traumática del
El orden es el siguiente: revisión primaria rá- diafragma y heridas transmediastinales.
pida, resucitación de las funciones vitales,
revisión secundaria más detallada y, por últi-
mo, inicio del manejo definitivo y la conside- MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN
ración de transferencia. DE TRANSFERENCIA

REVISIÓN PRIMARIA Se inicia el manejo particular de la zona trau-


matizada y se considera la necesidad de ciru-
Es una valoración rápida de las funciones vi- gía (si no se ha presentado una indicación en
tales y se basa en el ABC del programa ATLS la valoración primaria), de estudios comple-
del Colegio Americano de Cirujanos: mentarios o de transferencia a un nivel de
A: Vía aérea con control de la columna cervical. atención más alto si no se dispone de las faci-
B: Ventilación y oxigenación (breathing). lidades necesarias para la debida atención del
C: Tratamiento del shock y control de la he- paciente.
morragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control MANEJOS ESPECÍFICOS EN EL
de la hipotermia. TRAUMA DE TÓRAX
RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS La resucitación se efectúa en forma expedita
FUNCIONES VITALES) mientras se hace a valoración primaria.

Debe ir de manera paralela con la revisión Los siguientes son aspectos específicos en
primaria, para actuar y solucionar los proble- el manejo del trauma de tórax:

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

• El control de la vía aérea se debe realizar el cual la sangre que se encuentra en el tórax
al tiempo con la estabilización de la colum- es recogida en bolsas de transfusión median-
na cervical hasta poder descartar lesión te punción del tubo de tórax “clampeado”, para
medular; primero se verifica la permeabili- ser transfundida nuevamente al espacio intra-
dad de la vía aérea, retirando cuerpos ex- venoso.
traños y luego se procede a establecer la
vía aérea por un método temporal o uno La toracotomía inmediata que se realiza en
permanente. La obstrucción de la vía aérea el servicio de urgencias es un procedimiento
se puede manifestar por inquietud, facies de aplicación en el manejo inicial de un grupo
de ansiedad, color grisáceo o cenizo de la de pacientes con indicaciones claras. Los pa-
piel o cianosis, estridor y tirajes supraester- ciente que tienen una mayor posibilidad de
nales, epigástricos o intercostales. supervivencia son aquellos con heridas pe-
El control de la vía aérea se efectúa de ma- netrantes sobre el área precordial (especial-
nera temporal o permanente; la temporal mente por arma blanca), sin signos vitales
se hace mediante elevación de la mandí- pero con viabilidad cerebral, en quienes se
bula y el uso de una cánula orofaríngea o realiza la toracotomía de urgencia; sin embar-
nasofaríngea; la modalidad permanente se go, este procedimiento se asocia con una al-
realiza mediante intubación orotraqueal o tísima mortalidad, por lo cual algunos grupos
nasotraqueal, o por el método quirúrgico, lo cuestionan. En todo caso, es una opera-
que es la cricotiroidotomía. La traqueosto- ción formidable que sólo debe ser emprendi-
mía no es un medio adecuado para esta- da cuando existan las condiciones adecuadas
blecer vía aérea de manera urgente. Las para su realización y bajo estrictas indicacio-
indicaciones para establecer una vía aérea nes. Sus propósitos son: evacuación de la
definitiva son: apnea, hemorragia con pér- sangre presente en el pericardio que causa el
dida mayor del 30% del volumen circulato- taponamiento, control directo de la hemorra-
rio, tórax inestable, trauma craneano con gia, masaje cardiaco abierto, oclusión (“clam-
índice de Glasgow menor de 8, trauma por peo”) de la aorta descendente para mejorar
inhalación e hipoxemia o hipercapnia seve- perfusión cerebral y miocárdica y evitar el em-
ras. Si no se da la necesidad de control de bolismo aéreo; posterior a esto, el paciente
vía aérea, se coloca oxigeno por Venturi al se traslada a salas de cirugía para manejo
50%. quirúrgico definitivo.

• La normalización de la función circula-


toria requiere dos buenos accesos vascu- AYUDAS DIAGNÓSTICAS
lares periféricos, un manejo agresivo inicial
de líquidos y la identificación de otros lu- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
gares donde puede haber hemorragia ac-
tiva; aunque el manejo agresivo inicial con Es el método más sencillo y de mayor utilidad
líquidos parenterales puede llevar a ede- diagnóstica en la valoración del paciente con
ma del intersticio, su objetivo primordial es trauma de tórax. Debe ser solicitada en todo
el control del shock por hipovolemia, y éste paciente con trauma de tórax y en todo pa-
debe ser cumplido. ciente con politraumatismo, especialmente en
aquellos con trauma por mecanismos de alta
En el control del volumen circulatorio se debe cinética. Sirve para la valoración de los pul-
tener en cuenta la autotransfusión, método por mones y de todas las estructuras que lo

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rodean; generalmente se toma la radiografía pequeños, contusión pulmonar y hernia visce-


en proyección antero-posterior en posición ral por lesión diafragmática. La TAC con me-
supina, pero si el paciente se puede movilizar, dio de contraste permite el estudio de las es-
se debe tomar la proyección vertical póstero- tructuras vasculares, y es de gran utilidad
anterior. en el diagnóstico de la ruptura traumática de
la aorta.
En las lesiones leves del tórax el examen físi-
co puede ser normal, mientras la radiografía También es de utilidad diagnóstica en la iden-
de tórax muestra anormalidades que requie- tificación de complicaciones infecciosas se-
ran algún tipo de tratamiento; la radiografía cundaria a trauma, como empiemas, abscesos
de tórax inicialmente puede presentar altera- pulmonares y quistes traumáticos. La TAC sólo
ciones leves, las cuales se hacen más mar- se debe realizar en pacientes hemodiná-
cadas con la evolución, llegando a ser de va- micamente estables.
lor pronóstico a las 24 horas.
ELECTROCARDIOGRAMA
La radiografía de tórax puede demostrar enfi-
sema subcutáneo, fracturas, ensanchamien- Se utiliza en la valoración de la contusión
to mediastinal, neumomediastino, neumotó- miocárdica, y demuestra patologías previas.
rax, hemotórax, cambios en el parénquima El ECG señala alteraciones del ritmo, de la
pulmonar, elevación del diafragma, aumento frecuencia, de la onda T y del segmento ST,
de la silueta cardiaca y la presencia de cuer- cambios que se pueden encontrar en la con-
pos extraños. Además, permite el seguimien- tusión miocárdica.
to de los procedimientos ya realizados.
ECOCARDIOGRAFÍA
En pacientes con heridas precordiales que
hagan sospechar una herida cardiaca, es pro- Es de utilidad en la evaluación de lesiones aór-
cedente iniciar la toracotomía de urgencia (en ticas, especialmente de la ruptura traumática
las salas de urgencias o en el quirófano), y no de la aorta, por medio del transductor transe-
perder tiempo precioso con radiografías u sofágico. La ecocardiografía está indicada en
otros métodos imagenológicos. lesiones del corazón, tanto penetrantes, en las
cuales se demuestra liquido en el pericardio,
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA como cerradas (contusión miocárdica), en las
(TAC) DE TÓRAX cuales se debe estudiar tanto la anatomía
como la funcionalidad del miocardio.
Su utilidad reside en la identificación de pato-
logías enmascaradas o no sospechadas y en Está indicada en paciente estables con una
la monitoría de otras. Ciertas lesiones se ob- lesión penetrante en la zona precordial, o en
servan de manera más clara en la TAC de tó- el paciente con sospecha de contusión miocár-
rax; es de particular utilidad en la evaluación dica y anormalidades persistentes en el elec-
de pacientes con trauma cerrado. trocardiograma o con hipotensión inexplicada.

Las siguientes lesiones son bien demostradas Una valoración mucho más rápida del trauma-
en la TAC: fracturas costales y del esternón, tismo de tórax se logra mediante la realiza-
luxaciones esternoclaviculares, estado de las ción de la ecografía por parte de cirujanos en
vértebras, pequeñas colecciones, neumotórax los servicios de urgencia; se han demostrado

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

buenos resultados, con especificidad del 97% ción y escapes aéreos, además del tratamien-
y sensibilidad del 100% en la valoración de to de atelectasias.
trauma penetrante precordial, así como en el
diagnóstico de hemotórax.
LESIONES ESPECÍFICAS
ANGIOGRAFÍA TORÁCICA
Aproximadamente 85% de las lesiones del
La aortografía es el “patrón oro” en el diag- tórax se manejan de manera simple, y única-
nóstico de la ruptura aórtica. Sin embargo, se mente 15% requieren intervención quirúrgica.
viene remplazando por la escanografía heli- La cirugía solamente está indicada en sangra-
coidal y por el ecocardiograma transesofágico, dos masivos o persistentes, escapes de aire
que son métodos menos invasores y que apor- masivos o persistentes, lesiones traqueo-bron-
tan resultado similares. quiales, perforación esofágica, lesión cardia-
ca, lesión de diafragma, algunos tipos de frac-
VIDEOTORACOSCOPIA turas, lesión de grandes vasos y problemas
tardíos como el empiema postraumático. Al-
Se registra un aumento en la utilización de gunas de las lesiones torácicas que pueden
esta modalidad, principalmente en la evalua- poner en peligro la vida del paciente se tratan
ción del hemidiafragma izquierdo en pacien- de manera sencilla mediante el control de la
tes con heridas penetrantes toraco-abdomina- vía aérea, la colocación de un tubo de tórax o
les, hemotórax masivos o persistentes y en el de una aguja para drenar un neumotórax a
tratamiento de complicaciones como empie- tensión.
mas, escapes aéreos persistentes y hemo-
tórax coagulado. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

La principal contraindicación es la inestabilidad Resulta de lesión de la caja torácica o del


hemodinámica; otras contraindicaciones son: pulmón que establece un mecanismo valvular
sospecha de lesión del corazón y grandes vasos, de una sola vía, el cual a su vez produce acu-
intolerancia a la ventilación de un solo pulmón, mulación y atrapamiento del aire en el espa-
toracotomía previa, coagulopatia y la indicación cio pleural, hasta crear una gran presión po-
de toracotomia o esternotomia de urgencia. sitiva que causa colapso total del pulmón y
desplazamiento del mediastino con angulación
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA de las cavas y disminución del retorno veno-
so; todo esto se manifiesta en inestabilidad
Es un procedimiento tanto diagnóstico como hemodinámica que pone en grave peligro la
terapéutico en el hemopericardio causado por vida del paciente.
herida penetrante en el área precordial. La
pericardiocentesis no se debe realizar por el Se debe sospechar en todo paciente con ines-
alto grado de falsos negativos y positivos, y la tabilidad hemodinámica; establecido el neu-
posible lesión de miocardio. motórax a tensión, el paciente presenta au-
sencia de ruidos respiratorios e hiperresonan-
BRONCOSCOPIA cia en el hemitórax afectado y distensión de
las venas del cuello con desplazamiento de
Se utiliza en pacientes con posible lesión de la tráquea.
la vía aérea, hemoptisis, trauma por inhala-

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El tratamiento consiste en la descompresión de movimiento paradójico del segmento afec-


urgente y rápida del espacio pleural, lo cual tado durante la inspiración, que lleva a dificul-
se logra con la colocación de una aguja o ca- tad en la ventilación; en ocasiones se puede
téter en el segundo espacio intercostal sobre producir alteración del retorno venoso por
la línea medio axilar, a fin de convertir un neu- compromiso de las cavas por movimiento del
motórax a tensión en un neumotórax simple. mediastino. Para que haya tórax inestable se
Posteriormente se coloca un tubo de tora- deben presentar por lo menos 4 fracturas cos-
costomía a succión o drenaje cerrado. tales en 2 ó más sitios; se asocia con una alta
frecuencia de contusión pulmonar (74% cuan-
NEUMOTÓRAX ABIERTO do hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva
al deterioro de la oxigenación es el dolor y la
Se denomina también lesión aspirante del tó- contusión pulmonar asociada.
rax. Se instaura cuando en la pared de la caja
torácica ocurre un defecto mayor de 2/3 del Muchos de estos pacientes, tal vez la mayoría,
diámetro de la tráquea, lo que lleva a igualar pueden ser manejados con terapia respiratoria,
las presiones de la pleura y del exterior, abo- oxígeno y control del dolor; la ventilación mecá-
liendo en el tórax la presión negativa necesa- nica está indicada sólo cuando hay deterioro res-
ria para una ventilación efectiva. Se produce piratorio a juzgar por la gasimetría: Pa02 <60
colapso del pulmón y movimiento de vaivén mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg,
del mediastino, todo lo cual conduce a imposibilidad de un buen control del dolor, difi-
hipoxemia y shock. cultad en el manejo de las secreciones o au-
mento progresivo del trabajo respiratorio. La ne-
En su manejo no se debe hacer una oclusión cesidad de cirugía se deriva del control de lesio-
inicial total del orificio por el peligro de con- nes asociadas, o cuando se presentan grandes
vertirlo en un neumotórax a tensión; más bien defectos o lesiones masivas de la caja torácica.
se construye una válvula unidireccional de
escape de aire (Tabla 1). Posteriormente se HEMOTÓRAX MASIVO
coloca un tubo de toracostomía que se co-
necta a drenaje cerrado, y una vez compro- Se produce por la rápida acumulación de san-
bada su adecuada posición mediante radio- gre en el espacio pleural. Su principal causa
grafía de tórax, se procede con el manejo de es la lesión del hilio pulmonar o de los vasos
la herida; si el defecto es grande, puede ser sistémicos de la reja costal.
necesaria la reconstrucción de la caja torácica.
El paciente se puede presentar con inestabili-
dad hemodinámica y ausencia de ventilación
TABLA 1 en un hemitórax; el cuadro clínico es secun-
INSPIRACIÓN vendaje se adhiere y evita entrada de aire dario a la hipovolemia y a la alteración V/Q
ESPIRACIÓN el margen abierto no sellado permite la sali-
que lleva a shock y dificultad respiratoria se-
da de aire vera. El tratamiento consiste en el manejo del
shock, descompresión del espacio pleural con
un tubo de toracostomía, recolección del san-
TÓRAX INESTABLE grado en bolsas de transfusión para volver a
colocar la sangre en el espacio intravascular,
Se define como la incompetencia de un seg- y luego de una rápida estabilización se lleva
mento de la caja torácica con la producción a cirugía.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El ATLS del American College of Surgeons denominan heridas precordiales y en todo


define el hemotórax masivo como el drenaje paciente afectado se debe descartar una le-
de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural sión cardiaca.
en el momento de la colocación del tubo o un
drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4 Los pacientes con heridas precordiales se di-
horas. Tabla 2. viden en tres clases:
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable (hipotensión y
TABLA 2 taquicardia).
3. Paciente en estado agónico.
HISTORIA CLÍNICA 1500 CC PASO DEL TUBO
De acuerdo con esta clasificación, se estable-
TORACOTOMÍA
EXAMEN FÍSICO DRENAJE >200 ml/hora ce el diagnóstico de posible lesión cardiaca
RX TÓRAX de la siguiente manera: en el tipo 1 por medio
de ecocardiografia, ecografía o ventana peri-
HEMOTÓRAX TUBO cárdica; en el tipo 2 por medio de la ventana
DE TÓRAX pericárdica; y en el tipo 3 se requiere toraco-
MEJORÍA RETIRO TUBO tomía de urgencia (anterolateral izquierda). Si
por algún otro método se confirma la presen-
RX
cia de líquido en el saco pericárdico, se debe
NO MEJORÍA TORACOSCOPIA (48)
hacer una toracotomía izquierda anterolateral
o una esternotomía para la reparación de la
herida en el corazón.
TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTÓRAX SIMPLE
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por
acumulación de sangre en el saco pericárdico, Es la lesión más común luego de trauma pe-
lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavi- netrante, y se produce por una pérdida de la
dades derechas con disminución del llenado continuidad del parénquima pulmonar o de la
cardiaco y del volumen de eyección, lo que caja torácica, con entrada de aire al espacio
puede conducir a la muerte. pleural; se puede presentar también en ca-
sos de trauma cerrado por ruptura de los al-
Beck describió la tríada para el diagnóstico: véolos, por incremento de la presión intrato-
hipotensión, velamiento de los ruidos cardia- rácica, por desgarro pulmonar por mecanismo
cos e ingurgitación de las venas del cuello, de aceleración y desaceleración o por ruptu-
signos que se observan apenas en menos de ra del parénquima por una costilla fracturada.
la mitad de los pacientes con taponamiento;
otros pacientes se pueden presentar asinto- El diagnóstico se hace en el examen físico,
máticos. que demuestra hipoventilación con dificultad
respiratoria en un tórax hiperresonante; se
El área precordial, la cual ha sido denomina- puede presentar en pacientes asintomáticos.
da como el “triángulo de la muerte”, va desde
las clavículas, bajando por las líneas medio- Se confirma el diagnóstico con una radiogra-
claviculares hasta el epigastrio. Todas las le- fía de tórax, en la cual se demuestra una línea
siones penetrantes en esta localización se de neumotórax dada por la pleura visceral y

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ausencia de parenquima pulmonar por enci- una sobreexpansión intrapulmonar que pro-
ma de tal línea. El neumotórax se cuantifica duce ruptura de los alvéolos, o la continuación
por medio de porcentajes relativos al volumen de la onda de contusión por el efecto de iner-
respecto al volumen de la cavidad torácica. cia que se inicia con el trauma que destruye
Se maneja mediante la inserción de un tubo los alvéolos. Todo lo anterior lleva a una lesión
de toracostomía cerrada. de la membrana alveolo-capilar que produce
hemorragia intra-alveolar, edema del intersti-
Existe controversia sobre el uso de antibióticos cio, atelectasias en áreas adyacentes, aumen-
en los pacientes en quienes se coloca tubo to de la producción de moco, disminución en
de tórax. Nosotros lo recomendamos en heri- la producción de surfactante y aumento de la
das penetrantes, usando una cefalosporina de permeabilidad capilar. También la onda que
primera generación. se produce en el trauma puede llevar a lacera-
ción pulmonar y a los cambios que caracteri-
HEMOTÓRAX zan a la contusión pulmonar. Estos cambios
pueden progresar con el transcurso del tiem-
Es la acumulación de sangre en el espacio po si hay continuidad en el sangrado parenqui-
pleural, lo cual resulta de una lesión del parén- matoso o resangrado.
quima pulmonar, de la pared torácica, de los
grandes vasos, del corazón o del diafragma. Todo lo anterior conduce a un aumento de pe-
Se puede producir tanto en casos de trauma so de los pulmones con incremento de la resi-
cerrado como de trauma penetrante, y la cau- stencia arterial, del contenido del surfactante,
sa principal es la lesión del parénquima pul- disminución de la distensibilidad (compliance)
monar. y del intercambio gaseoso, que lleva a la hipo-
xemia. El paciente presenta disnea, cianosis
Se detecta en la radiografía de tórax cuando y hemoptisis. En el examen físico se pueden
se han acumulado más de 300 ml de sangre escuchar estertores o ausencia de ruidos res-
con borramiento del ángulo costofrénico o piratorios.
apariencia de líquido en el espacio pleural. El
manejo consiste en el drenaje del espacio En la radiografía se observan infiltrados alveo-
pleural, generalmente mediante un tubo de lares por la hemorragia dentro de los alvéolos
toracostomía; el sangrado del parénquima se que se va instaurando progresivamente entre
detiene con la expansión pulmonar, la baja las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproxi-
presión intravascular y la alta concentración madamente una semana. El mejor método
de tromboplastina tisular. El hemotórax sim- para la evaluación de la contusión pulmonar
ple es aquel que no cumple los criterios de es la tomografía axial computadorizada (TAC).
hemotórax masivo.
Los pacientes con contusión pulmonar deben
CONTUSIÓN PULMONAR ser hospitalizados para observación cuidado-
sa y monitoría respiratoria y cardiovascular.
Se observa tanto en casos de trauma cerra- Si la contusión afecta a más del 30% del pa-
do, como en los de trauma penetrante, espe- rénquima, se maneja en la unidad de cuidado
cialmente en heridas con proyectiles de alta intensivo. Se inicia suplemento de oxígeno pa-
velocidad. Se han planteado varias hipótesis ra mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla
sobre el mecanismo, tales como el aumento el dolor y se realiza terapia respiratoria vigo-
brusco de la presión intra-alveolar causado por rosa. Cuando la respiración del paciente no

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

es adecuada, se procede con intubación rrado; sin embargo, no se conoce su verda-


orotraqueal y ventilación mecánica. dera incidencia por la dificultad en definirla
claramente por medio de los métodos diag-
La utilización de esteroides y de antibióticos nósticos disponibles en la actualidad.
sigue causando controversia. Nosotros no los
utilizamos de entrada. El antibiótico está indi- En el trauma cerrado, puede producirse tam-
cado cuando se presentan signos de infección. bién la ruptura de alguna de las cavidades
cardiacas o la ruptura valvular. La ruptura de
La contusión pulmonar es una patología gra- una cámara cardiaca produce un cuadro típi-
ve. Dependiendo de la magnitud, tiene una co de taponamiento y muerte. En algunos ca-
mortalidad que oscila entre el 11% y el 78%. sos en que se rompe la aurícula, los signos
pueden desarrollarse lentamente.
LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Se debe sospechar contusión miocárdica en
Ocurren principalmente en el trauma penetran- pacientes con fracturas costales centrales y
te y se caracterizan por alta mortalidad debi- del esternón. Aumenta la sospecha cuando el
do a las lesiones asociadas, principalmente electrocardiograma señala algún tipo de arrit-
de los grandes vasos. En el trauma cerrado la mia, especialmente supraventricular, comple-
lesión más común de la tráquea se ubica cer- jos aislados o alteración en el segmento ST o
ca (a unos dos cm) de la carina. en la onda T. Las enzimas cardiacas no han
demostrado ser de gran utilidad en su diag-
Cuando la lesión es a nivel del cuello, puede nóstico. La troponina es más específica; sin
presentarse como una herida soplante, con embargo, no tiene valor predictivo en cuanto
enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se a la aparición de complicaciones. El ecocardio-
añade neumotórax, enfisema mediastinal, y grama se utiliza en la evaluación anatómica y
al colocar un tubo de drenaje del neumotórax funcional del corazón. Demuestra existencia
hay escape aéreo persistente. de hemopericarido, zonas aquinéticas o hipo-
quinéticas del miocardio y lesiones valvulares.
El método óptimo de diagnóstico es la bron- La gamagrafía cardiaca es muy útil, pero sus
coscopia, si el paciente se encuentra estable, imágenes sólo se hacen bien definidas des-
pero en algunos casos se hace necesaria la pués de 24 horas de ocurrido el trauma.
cirugía de urgencia.
El seguimiento de estos pacientes debe ha-
Algunas veces estas lesiones se descubren cerse bajo monitoria cardiaca en la unidad de
de manera tardía por una estenosis traqueal cuidados intensivos, para tratar debidamente
o bronquial que requieren manejo quirúrgico. las arritmias y la falla cardiaca que se puedan
presentar.
TRAUMA CARDIACO CERRADO
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
Una lesión frecuente en el trauma torácico
cerrado es la contusión del miocardio. Resul- Es la causa más común de muerte súbita en
ta de la transmisión de la presión causada por los accidentes automovilísticos y en caídas de
el trauma, como onda de percusión desde la alturas. La lesión se produce por un mecanis-
pared del tórax hacia el interior. En la prácti- mo de aceleración y desaceleración que in-
ca, su incidencia es de 10% en el trauma ce- duce la ruptura en una zona de la aorta que

218
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX

se encuentra fija, correspondiente al nivel del sión negativa de éste. En el trauma cerrado,
ligamento arterioso. cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas cos-
tillas se debe sospechar lesión del diafragma.
La mayoría de los pacientes muere en el lu-
gar de los hechos; sin embargo, algunos lle- Esta lesión aparece descrita en otra guía de
gan vivos al servicio de urgencias. Según la esta serie: Lesiones del diafragma.
historia, si se trata de un trauma de alta ciné-
tica con gran desaceleración, se debe mante- HERIDAS TRANSMEDIASTINALES
ner un alto índice de sospecha en cuanto a la
existencia de esta gravísima lesión. Son las heridas penetrantes causadas princi-
palmente por proyectil de arma de fuego que
En la radiografía de tórax hay ocho signos de atraviesan el mediastino, donde se pueden
anormalidad que hacen sospechar la ruptura lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol
de la aorta: traqueobronquial, el esófago y el diafragma.
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico. El paciente que ingresa con inestabilidad he-
• Opacificación de la ventana aorto- modinámica debe ser llevado a cirugía inme-
pulmonar. diatamente. En el paciente estable es nece-
• Desviación de la tráquea. sario descartar lesión de todas y cada una de
• Desviación de la sonda nasogástrica. las estructuras mediastinales, con evaluación
• Depresión o verticalización del bronquio del pericardio, angiografía, esofagograma, en-
fuente izquierdo. doscopia, broncosciopia. La TAC es de buen
• Engrosamiento paratraqueal. rendimiento. Este tipo de heridas tiene una
• Aparición de un casquete apical. tasa de mortalidad de 20% a 40%.

La radiografía de tórax no confirma el diagnós- CONTUSIÓN O HEMATOMA DE LA CAJA


tico, pero hace sospecharlo; debe continuarse TORÁCICA
el estudio con una TAC, que es un método no
invasor de alta fidelidad. Si se encuentran Se produce por la ruptura de alguno de los
dudas, se debe realizar una aortografía, aun- vasos de la rica red que irriga la caja torácica,
que el ecocardiograma transesofágico se ha formando un gran hematoma de localización
venido utilizando con buenos resultados, casi subcutánea. Se maneja mediante el control
comparables a los de la angiografía. del dolor, pero en algunas oportunidades,
cuando es de gran tamaño, se hace necesa-
Se ha propuesto la realización de un manejo rio evacuarlo quirúrgicamente y realizar he-
no quirúrgico, o cirugía diferida o colocación mostasis.
de un stent intravascular.
FRACTURAS COSTALES
LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
Son las lesiones más frecuentes en el trauma
Se presenta en casos de trauma penetrante de tórax. Se pueden presentar en el trauma
toracoabdominal, pero también en el trauma cerrado o en heridas por proyectil de arma de
cerrado. Hay pérdida de la continuidad del fuego. Su diagnóstico se realiza por medio del
músculo diafragma, con herniación de las vís- examen físico. Con la palpación se localiza la
ceras abdominales al tórax en razón de la pre- zona dolorosa y en algunas circunstancias se

219
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

encuentra crepitación o signo de la tecla en la ma se soluciona colocando un tubo de drena-


costilla afectada. En la radiografía de tórax no je del tórax. En algunas oportunidades, cuan-
siempre se ven las fracturas, especialmente do la laceración es grande, es necesario lle-
si no están desplazadas. La radiografía de reja var el paciente a cirugía. La tractomía o pulmo-
costal tiene poca aplicación. La gamagrafía notomía se ha utilizado para controlar la he-
ósea es muy útil después de las primeras 24 morragia y los escapes de aire. Algunos ca-
horas. Cuando se lesionan las dos primeras sos requieren resección pulmonar anatómica.
costillas se debe sospechar lesión de gran-
des vasos, y cuando se fracturan las últimas QUILOTÓRAX MASIVO
se debe descartar lesión diafragmática o intra-
abdominal. En su manejo, el control del dolor Se produce por lesión del conducto torácico
es lo más importante. que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado
como en el trauma penetrante. Se manifiesta
FRACTURAS ESTERNALES entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y
se sospecha por la salida de material lechoso
Se observan con mayor frecuencia en el trau- por el tubo de toracostomía; se confirma el
ma cerrado cuando se presenta impacto por diagnóstico con la medición de triglicéridos,
el timón del automovil. Se debe descartar con- cuya concentración aparece por encima de
tusión del miocardio. La mayoría se localizan 110 mg/dL. El manejo inicial se hace con su-
en el tercio superior, y el principal hallazgo es presión de la vía oral e instalación de nutri-
dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar ción parenteral total. Con esta medida se con-
mediante radiografia lateral del esternón o sigue disminución progresiva del drenaje, has-
gamagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía ta que cesa. Cuando el drenaje continúa en
tempranamente para fijación con alambres. niveles altos, el paciente debe ser llevado a
cirugía para ligadura del conducto torácico.
FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA
TRAUMA DE ESÓFAGO
Son muy poco frecuentes; su diagnostico se
sospecha por deformidad de la clavícula y se El trauma cerrado y el penetrante son causas
observa con facilidad en la radiografía del tó- raras de lesión esofágica, en virtud de que este
rax. El manejo es sencillo, con inmovilización órgano se encuentra protegido atrás por las
y control del dolor. Se debe descartar lesión vértebras y a que cuando la lesión por trauma
de los vasos subclavios. penetrante se produce por vía anterior, afecta
órganos vitales como los grandes vasos y,
Las fracturas escapulares son muy raras y habitualmente, estos pacientes no llegan vi-
están asociadas con trauma de alta cinética. vos a los servicios de urgencias.
Su manejo es similar al de la fractura de la
clavícula. Esta lesión aparece descrita en otra guía de
esta serie, Trauma de esófago.
LACERACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
TRAUMA POR INHALACIÓN
Se observa con mayor frecuencia en trauma
penetrante; la lesión puede producir sangra- También se denomina quemadura pulmonar
do del pulmón y escape aéreo en el espacio y lesión por inhalación. Se produce en explo-
pleural. En la mayoría de los casos el proble- siones o incendios, especialmente en recin-

220
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX

tos cerrados. Comienza con una lesión térmi- 5. García Herreros L. Trauma de tórax. En: Guías de
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