SEGUROS BANORTE SA DE CV

PRESENTE

ASEGURADO: JOEL RUBIO MUÑOZ

POLIZA DE GASTOS MEDICO MAYORES No 45 RAMO 1175

Estimados Señores:

Por este conducto les solicito de la manera más atenta me puedan cambiar la CARTA PASE DE
ATENCION HOSPITALARIA referente al diagnóstico: SINDROME CARPIANO DERECHO E INCIPIENTE
IZQUIERDO con el tratamiento: ABORDAJE DEL MEDIANO PARA LIBERACION MANO DERECHA.

Lo anterior se debe a que no utilice la CARTA PASE CON FOLIO 13487960 de fecha 31 de octubre
del presente año, derivado de que la cirugía podía esperar ya que era más urgente mi cirugía de
CERVICAL.

En espera de su valiosa ayuda quedo de uds.

ATENTAMENTE

JOEL RUBIO MUÑOZ