República bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la Educación

Colegio Universitario de Enfermería Cruz Roja Venezolana

Asignatura: Medico Quirúrgico II

CASO CLINICO

Profesor: Integrantes:

Lic. Rafael Correa José Gregorio Cortez

Caracas, Noviembre, 2017

 Introducción

En el presente caso clínico observaremos que la enfermería es el conjunto de actividades

profesionales con un cuerpo de conocimientos científicos propios, desarrollados dentro de
un marco conceptual destinados a promover la adquisición, mantenimiento o restauración
de un estado de salud óptimo que permita la satisfacción de las necesidades básicas del
individuo o paciente.

El paciente quirúrgico es aquel que va a someterse, está siendo sometido o ha sido

sometido a una intervención quirúrgica. El enfermero perioperatorio tiene la
responsabilidad de atender al individuo durante todo su proceso.

El paciente escogido en este caso clínico presenta un diagnostico TU Ovarios. Nos

permitirá evaluar su proceso quirúrgico y su proceso en el mismo.
Objetivo general

Aplicar el cuidado de enfermería y evaluar el proceso del enfermero perioperatorio pre,

intra y pos Cx, en un paciente femenino de 56 años de edad, con un diagnóstico médico de
Ooforectomia derecha quien se encuentra hospitalizado en el servicio de sala 14 Cx I,
cama #12, en el Hospital Vargas de Caracas

Objetivo especifico

1 Estudiar todo el proceso perioperatorio quirúrgico que se le realizo a la paciente Y.P

(Pre, Intra,Pos) de la cirugía de TU ovario derecho. De tal manera especificar la función y
material utilizado en la operación.

2 Aplicar los cuidados de enfermería en el servicio de Cx I a paciente pos-operada de TU

ovario derecho, logrando su pronta recuperación de la cirugía ofreciendo el cuidado de
enfermería, brindarle los protocolos, diagnósticos aplicables para su patología.

Historia Clínica

 Nombre y Apellido: K.R

 Sexo: Masculino
 CI: 25.245.889
 Nº de Historia: 733756
 Servicio: TRM cama #21
 Edad: 20 años
 Ingreso : 12-09-2017
 Referido: Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo.
 Lugar de residencia: Distrito Capital, Parroquia Sucre, Magallanes de Catia,
Casa # 26
 Familiares: Madre, padre, 1 hermana, 2 hermanos.
 Diagnóstico:

Resumen del caso.

Dx medico: Fractura miembro inferior izq. de 1/3 distal de tibia.

Qx: Retiro de material de osteosíntesis.

Paciente Masculino diagnosticado con Fractura en miembro inferior izquierdo en 1/3 distal
de tibia, por impacto de proyectil hace 1 año, acude a al centro de salud Hospital Dr. José
María Vargas de Caracas, no se le realizo la intervención por falta de matrial, acude a una
clínica privada donde le realizan una cirugía le colocan Fijadores externos en tibia durante
7 meses, Quística para uterina derecha aparentemente de líquidos espesos según sus
características, comprobable lesión anexial. No se describen adenomegalias abdominales o
pélvicas ni liquido libre cavidad, se llevara a cabo cirugía ooforectomia derecho evolución
previamente realizada por doctor asignado.

Pruebas que se le realizaron.

 Rayos X de torax.
 PPD
 Hematología.
 Pruebas de coagulación.
 Eco vaginal.
 Eco pélvico.

Examen físico céfalo caudal de enfermería

Examen Físico General. (Aspectos a examinar):

NEUROLOGICO. Cabeza y Cuello:

 Paciente se encuentra orientado en los 3 planos (tiempo, espacio y persona).

 Escala de Glasgow. 15/15
 Apertura Ocular.
 Respuesta Motora.
 Respuesta Verbal.
 Cráneo simétrico sin anomalías a la palpación.
 Ojos: simétricos, responde a evaluación, pupilas isocoricas.
 Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,
extensión, lateralización y rotación.
 Tiroides y ganglios: No visible ni palpable. Resalto laríngeo traqueal presente.
No adenopatías.

PULMONAR. Tórax:

 Simétrico, No dolor a la palpación

 Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
 Palpación: Se encuentra expansibilidad torácica .Vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: Sonoridad pulmonar no presenta adenopatía.
 Auscultación: Euneico.

CARDIOVASCULAR

 Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades

torácicas. Área cardiaca normal. F.C. 75/mto. Pulsos presentes y sincrónicos. No
varices ni micro varices.
  Percusión: Área de submatidez cardíaca dentro de límites.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos en los 4 espacios Aortica, Pulmonar,
Tricúspide, Mitral. No soplos. T.A. 110/70 mm Hg.
 Tórax simétrico sin alteraciones.

ABDOMINAL Y PELVICO

 Abdomen: Depresible, doloroso a la palpación.

 Palpación en los 9 cuadrantes en escala de EVA
 Hipocondrio Izquierdo y derecho: No presenta dolor. Escala 3
 Epigastrio y Mesogastrio: Presenta dolor moderado. Escala 6
 Flanco Izquierdo y derecho: Presenta dolor moderado. Escala 6
 Fosa iliaca derecha, Hipogastro, Fosa iliaca izquierda: dolor agudo al
tacto. Escala 9
 Inflamación y edematizacion en la zona quirúrgica.
 Cura permeable. Sin secreción
 Se visualiza cicatriz cerrada sin anomalías.
 Coloración de la piel rojiza. Lo normal.

EXTREMIDADES

 Brazos simétricos
 Piernas simétricos

Anatomía y Fisiología

ANATOMIA DEL APARATO GENITAL DE LA MUJER Comprende varios órganos

situados en la parte inferior del abdomen (pelvis), destinados a asegurar las funciones de
fecundación y más tarde de la nutrición del feto. Además posee un anexo, las glándulas
mamarias, que después del nacimiento suministran la leche necesaria para el hijo. Los
órganos genitales propiamente dichos son los ovarios, las trompas, el útero, la vagina y la
vulva.

Los ovarios son dos, situados uno en la parte derecha e inferior de la pelvis y el otro en el
punto simétrico del lado izquierdo. En la mujer adulta su forma es la de un haba, y sus
dimensiones son de 2,5 a 5 cm de largo, 1,5 a 3 cm de ancho, 0,6 a 1,5 cm de espesor, y su
peso de 6 a 8 gramos. Su consistencia es resistente y su color grisáceo. En su superficie
externa se observan varias abolladuras, las que corresponden a los folículos en diverso
grado de evolución; alguna de éstas, de tamaño mayor que las restantes, puede pertenecer a
un cuerpo amarillo reciente o de embarazo.

El folículo ovárico es una unidad morfológica y funcional; existen en número de 400.000

por ovario, pero en distintos grados de evolución. Comienza por ser una célula grande, que
es el futuro óvulo, rodeada por un conjunto de células foliculares; a medida que crece y
madura el óvulo, las células foliculares aumentan de número y terminan por dejar en el
centro del folículo un espacio lleno de líquido; en la mujer adulta cada 28 días revienta un
folículo y expulsa al óvulo correspondiente, el que penetra en la trompa; el folículo vacío
es invadido por sangre, capilares sanguíneos y células, constituyendo el cuerpo amarillo,
que es una glándula endocrina.

Fisiopatología

El sistema reproductivo femenino contiene un par de ovarios, los cuales tienen un papel
vital en la reproducción. Los ovarios se encuentran ubicados a cada lado del útero y son los
responsables de la producción de hormonas, incluyendo estrógeno y progesterona, así
como también de la liberación de huevos. Algunas veces este delicado proceso de
crecimiento, muerte y reemplazo celular se ve comprometido y las células comienzan a
crecer fuera de control y de manera desordenada.

Cuando esto ocurre un tumor puede desarrollarse adentro o en la cubierta del ovario. Estos
tumores pueden ser benignos o malignos; los tumores malignos son cancerosos. Los dos
tipos más comunes de cáncer de ovario son el carcinoma de las células germinales y el
carcinoma epitelial. El carcinoma de las células germinales se desarrolla a partir de los
huevos contenidos en los ovarios, el carcinoma epitelial lo hace a partir de las células que
conforman la superficie del ovario. Síntomas del cáncer de ovario incluyen:

• Fatiga

• Presión o dolor abdominal, pelvis, espalda o piernas.

• Sensación de llenado o inflamación en el abdomen o pelvis.

• Nausea, indigestión, gas, estreñimiento o diarrea.

Los tumores ováricos también tienen el riesgo de diseminarse a otros órganos, en un

proceso llamado metástasis. El cáncer de ovario puede ocasionar metástasis en tres
maneras:

• Invasión; El tumor crece lo suficiente para invadir órganos cercanos.

• Descamación: Células individuales pueden desprenderse del tumor ovárico primario y

trasplantarse a otros órganos.

• Diseminación: Las células cancerosas viajan a través del sistema linfático a los ganglios y
a otros órganos en la pelvis, abdomen y pecho.

El diagnóstico de cáncer de ovario se hace principalmente a través de exámenes fiscos y

pélvicos, ultrasonido transvaginal, CA-125 y biopsia. EL cáncer de ovario constituye la
principal causa de muerte por canceres del sistema reproductivo en la mujer, porque es
frecuentemente diagnosticado de manera tardía. En el tratamiento del cáncer de ovario se
incluye la cirugía de manera frecuente, debido a que se hace necesaria la remoción de los
ovarios y otros órganos afectados. Quimioterapia y radioterapia también pueden ser
utilizados para tratar otros síntomas y complicaciones de esta enfermedad. El pronóstico va
a depender del estadio del cáncer.
Diagnóstico de enfermería 3 noc 2 nic

Clase 2 lesión física

Respuesta del huésped tras una invasión patógena
Código Diagnostico Pagina
00087 Riesgo de lesión postural perioperatoria 393

Vulnerable a cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o

equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo, que pueden comprometer la
salud.

Riesgo de lesión postural perioperatoria R/C cirugía de TU de ovario. Manifestado por

inmovilidad y dolor en la zona pélvica derecha.

Factores de riesgo:

*Debilidad muscular * Edema *Inmovilización

Factores Relacionados NOC

 Supervisar los factores de riesgo que pueden lesionar a la paciente

Criterios de Resultado NIC

 Adaptación del ambiente, evitar objetos que le causen daño.

 Instruir a los familiares sobre la movilización correcta del paciente.
 Interactuar con la paciente para que evite el rose de objetos sobre la herida.
 Impedir la inmovilización completa del paciente.
 Mantener la higiene durante su estadía inmóvil.
 Observar la herida quirúrgica antes, durante y después de la movilización del
paciente.
 Proporcionar una postura confortable.

Dominio 12 confort
Clase 1 confort físico. Sensación de bienestar, alivio mental, físico o social
Código Diagnostico Pagina
00132 Dolor agudo 439

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular, real o
potencial o descrita en tales términos; Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve
o grave con un final anticipado o previsible.
Dolor agudo R/C con cicatriz quirúrgica de TU ovárico. Manifestado por aflicción en
herida ubicada en fosa iliaca derecha.

Factores Relacionados NOC:

 Control del dolor.

 Utilizar medidas de alivio.
 Utilizar recursos disponibles

Criterios de Resultado NIC:

 Administrar analgésicos para el control del dolor

 Indicarle a la paciente el uso de ropa holgada para no causar presión
 Colocar a la paciente de cubito lateral izquierdo para el alivio del dolor
 Recomendación de analgésicos naturales tal como el uso de hielo en la zona
afectada.
 Observación constante de la herida para la evaluación del dolor.

Servicio:

· Cx 1 . Qx #1

Fecha:

· 27/03/2017

Operación propuesta:

· Ooforectomia derecha

Tipo d cirugía:

· Electiva

Lencería:

· Atuendo personal estéril.

· Gorro

· Mascarilla

· Lentes

· Cubre botas

· Guantes
· Ropa estéril para campo operatorio.

· Ropa desechable o reusable por que se somete a un lavado estricto.

· 3 Batas cirujano

· 4 campos

· Sabana superior

· 1 funda para mesa de mayo

· Una funda mesa de riñón

· 1 sabana abierta

El material utilizado está organizado de la siguiente manera:

Instrumental:

· Caja de cx general

· Caja para histerectomía abdominal

Equipos:

· Unidad monopolar con placa

· Unidad de aspiración

Mesa de mayo:

· Mango de bisturí 4 y 3, tijera de metzembaum y tijera de mayo, pinzas de Kelly curva,

pinza de allis, pinzas de disección con y sin dientes, separador de farabeuf.

Mesa de riñón:

· Paquete de ropa, compresas , porta agujas, suturas,riñonera,pinza de

campo,gasas,guantes,pinzas heanney,pinzas Kelly adson,pinzas babcock,pinzas de foerster
con torundas,separador abdominal de O”Sullivan con sus valvas.

Tipo de anestesia:

Anestesia I.V

· Midazolan: 1 mg/ml

· Fentanil: 20 mg/ml

· Lidocaína: 20mg/ml
· Propofol: 10cc

· Rocuronio: 10mg/ml

Anestesia Raquídea

· Monitorización continúa S. V

· Ubicación de espacios intervertebrales L3 L4

· Asepsia antisepsia

· Habón anestésico

· Lidocaína 2% 60%

· DL con aguja #22 donde se evidencia LCR claro como agua de roca

· Se instala mezcla de: bupivacaina: 12,5mg y Fentanil: 25 mg

· Hay Bloqueo efectivo

· Paciente en decúbito lateral

Técnica:

· Conductiva subaracnoidea

Pre medicación:

· Ranitidina 50 mg, dipirona 1,2gm, ketoptofeno mg.

Posición del paciente:

· Decúbito supino.

Procedimiento de la cx de TU ovárico

Se ingresa el 23-03-2017 al paciente Y.P de 56 años de edad, procedente de Santa Teresa

del Tuy, Dos lagunas ,sector calle 2 casa #12 ,cama #12 H.C:609168

Posee una vía periférica en miembro superior izquierdo y sonda vesical.

Al ingresar a quirófano el anestesiólogo toma la historia verifica alergia a posibles

fármacos, si está tomando algún medicamento anticoagulante, verifica Paso con
anterioridad ha sido intervenido, si el paciente acepta trasfusiones sanguíneas o derivados
que sean necesarios, si sufre de alguna alteración respiratoria, entre otros.
El anestesiólogo sabe el tipo de anestesia que es previsible utilizar en su intervención. En
este caso anestesia General y raquídea, el paciente se duerme por completo, y se mantendrá
la respiración mediante intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Luego de vestirse,

El Dr. Realiza la preparación de la zona a intervenir .Pasando una torunda con povidine
por el área donde se realizara la incisión.

Procede la enfermera peri operatoria pasando en mango de bisturí nro:4 con hoja de nro:22
donde el cirujano realiza incisión transversal siguiendo el surco hipogástrico, continuando
con energía mono polar con electro bisturí ,se hace hemostasia con ayuda de 4 pinzas
kellys ,se observan diferentes capas como la piel ,tejido adiposo,muscular,aponeurosis y
visceral que son los 5 planos, ya en cavidad el cirujano con ayuda de dos separadores de
farabeuf 15 cm de ambos lados ,que se utilizan para separar la grasa y visualizar las
fascias,siguiendo a introducir su mano para localizar el ovario con la masa tumoral .

Prosigue el cirujano con ayuda de pinzas de Kellys curva, esto es para visualizar el
peritoneo el cual se sostiene con las dos de las pinzas de Kelly curva y se secciona con
tijera de tejido llegando a cavidad abdominal, donde se procede a inspeccionar útero y sus
anexos.

Luego se le pasa al cirujano separador de O Sullivan con valvas cerradas y hacia abajo,
para lograr una mejor exposición de cavidad abdominal, con ayuda de pinza collin para
proceder a retirar el ovario con masa tumoral, ya localizado donde ya se ha realizado
hemostasia con tres pinzas kellis, prosigue a pasar mango de bisturí, al retirarlo en ovario
se extrae con una pinza adherida al ya que el corte se realizó entre una pinza y dos pinzas
kellys,quedando interna las dos kellys q es para proceder a realizar la sutura,el cirujano
separa las fascias hacia cada lado ,ya realizado el corte con mango de bisturí nro: #3 con
hoja #10.

Prosigue pasando tijera de metzembaum, porta agujas, sutura crómica 2.0 y tijera de mayo,
para seccionar el ligamento redondo y ligamento urovarico, los liga el cirujano con sutura
y corta el hilo con tijera de mayo. Prosiguiendo a pasar metzembaum y pinza de disección
para seccionar lo que queda del ligamento ancho y repliegue peritoneal besico-uterino.
Luego se pasa tijera de kocher, tijera metzembaum, porta aguja con sutura crómica 2.0 y
tijera de mayo, para pinzar arterias uterinas y ligamentos cardinales, La enfermera peri
operatoria posee en sus manos una riñonera donde el cirujano coloca el TU de ovario
derecho .Consiguiente se pasa porta agujas mayo-hegar Largo y sutura crómica 2.0 para
suturar y unir remanentes peritoneales ,se pasa la escudilla con solución fisiológica y
canula de yankauer ,se retiran las valvas, y se hace conteo de de compresas y verificación
del innstrumental y se le indica al cirujano que todo está completo ,el cirujano realiza el
lavado de cavidad y se realiza el cierre de planos .peritoneo y musculo: cromado
2.0,fascia:vicryl:1, tejido sub cutáneo:simple :2.0 piel:nylon :3.0

Tiempos quirúrgicos:

Primer tiempo(corte o incisión): Mango de bisturí # 4 y hoja #: 22

· (hemostasia):electro bisturí .pinza Kellys curva.

Segundo tiempo (disección y separación):

· Separador de farabeuf 12 cc y separador de 0” Sullivan con valvas.

· Pinzas kellys

· M.B #3 con hoja #10

· Pinzas kocher

· Pinza collin

· Escudilla con solución fisiológica y canula de yankauer

Tercer tiempo (reconstrucción o sutura):

· Portaagujas mayo-hegar larga con suturas :cromado 2.0.vicryl lsimple 2.0 .nylon 3.0

Posibles complicaciones post operatorias

· No hubo complicación intra ni post operatoria.

Tiempo:

· Ingreso: 9:55am

· Culminación: 10:13am

· Duración de 18 minutos.

Recomendaciones post operatorias

· Reposo las 24 horas, luego transcurrida la operación, caminar pero no por mucho rato.

· Toda indicación la dará el Dr.el cual indica se le dará dieta liquida, al tercer día dieta
blanda y normalmente el cuarto día ya se le asignaría dieta completa de acuerdo a su
evolución.

· La herida también requiere de cuidados más aun durante las primeras 24 horas
cuidadosamente, donde debe ser cubierta por gasa en manera de vendaje con algo de
presión para el sangrado.

· Después es fundamental que la herida quede al descubierto y se lave dos veces al dia con
povidine y en ocasiones agua y jabón, esto dependerá del médico como evalúe la
cicatrización.

· Se le indica que por la cicatriz y lesión podrá tomar su vida sexual luego de las 4 semanas
lo normal.

· Tomarse los fármacos recetados por el Dr. para su rápida recuperación.

· No alzar peso, no correr, no agacharse en las primeras horas de la intervención.

· No hacer movimientos bruscos.

Conclusión

Los tumores de ovarios son el crecimiento de un tejido no forma una masa normal, los
tumores generalmente no cumplen ninguna función útil y crecen a expensas de los tejidos
sanos, estas células se forman por una regulación anormal en sus crecimiento, algunos sin
síntomas, pero en los casos que si los presentan están, fiebre escalofríos, sudoración,
pérdida de peso, fatiga entre otros.

Donde si no se trata comprometerá el funcionamiento normal del órgano, y si fuera

maligno más delicado porque se podrá diseminar y llegar a metástasis.
Relacionado a la paciente debido a que su Dx TU de ovario por lo cual fue el motivo de la
Cx, fue necesaria para una mejor condición y calidad de vida en su cotidianidad de vida en
su día a día.

Nos permitió experimentar y realizar el caso clínico de enfermería perioperatorio, porque

se pudo observar toda la evolución del pacientes desde el momento de ingreso al hospital,
durante su cirugía y su recuperación. Logramos aportar conocimientos a la paciente
tomando en cuenta los diagnostico de enfermería. Aplicar los conocimientos
perioperatorios en el área.

Biografía

http://conference.ncri.org.uk/?gclid=CPrDq9OZntQCFVEHhgodOKMATg

https://www.cancer.org/es/cancer/cancer...ovario/.../deteccion.htm

https://www.cancer.gov/espanol/tipos/ovario/.../deteccion-ovario

https://www.aecc.es ›... › Cáncer de ovario

Anexos