UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINA

DIRECCION DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

Subdirección de Actividades Deportivas

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

 Mediante el presente documento. yo,………………………………………… (indicar nombres

y apellidos completos), identificado con Documento Nacional de Identidad N° ………,
domicilio en …………………………., teléfono fijo o celular ………, correo electrónico
……………..; declaro lo siguiente:

1. Soy estudiante de la Facultad de ………………………………., y me identifico con

código de matrícula N° ………..
2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que no formo parte integrante del grupo con
factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias
emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.
3. Cuento con carnet de vacunación de al menos dos dosis para COVID-19 y me encuentro
APTO para la realización de actividades presenciales en el campus universitario.
4. Voluntariamente deseo concurrir al campus universitario para la realización de un curso
piloto de la disciplina de Básquet de la Subdirección de Actividades Deportivas.
5. Mi profesor me ha informado y remitido información sobre las medidas preventivas que
se han tomado para el desarrollo de las clases en el campus universitario.
6. Me comprometo a seguir los protocolos de prevención del COVID-19 y todas las
indicaciones que se me impartan al respecto, así como a hacerme responsable de mi
salud al ingresar al campus universitario al cumplir con dichas medidas.
7. Me comprometo a utilizar únicamente los espacios destinados a la realización del curso
piloto y a permanecer en el campus universitario únicamente durante el horario de
clases asignado.
8. Me comprometo a presentar buena conducta, cuidar las instalaciones e implementos
deportivos de la subdirección y obedecer las indicaciones de mi profesor, personal de
vigilancia y autoridades.

Firmado en la ciudad de …………, el día …. del mes de …………….. de 2022.

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Nombre completo y firma del estudiante