Dofme12013 M3

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA
MÓDULO 3
TRATAMIENTO REHABILITADOR
DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA
TUTORAS:
MAR LARENA CABRERA

LOURDES LOPEZ DE MUNAIN MARQUES
PROFESORAS:
MAR LARENA CABRERA

MÓDULO 3. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGENA
I N D I C E
Página
MÓDULO 3
TEMA 9 TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA I 3
INTRODUCCION 4
TÉCNICAS COMPENSADORAS 6
1 - ESTRATEGIAS POSTURALES 7
2 - MODIFICACIÓN DEL BOLO 15
3.- PRÓTESIS INTRAORALES 21
4.- TECNICAS DE INCREMENTO SENSORIAL 22
5.- RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LA ALIMENTACIÓN 26
BIBLIOGRAFIA 29
TEMA 10 TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA II 33
TRATAMIENTOS ACTIVOS 34
EJERCICIOS 34
MANIOBRAS DEGLUTORIAS 38
CONSIDERACIONES FINALES 43
BIBLIOGRAFIA 47
LOURDES LÓPEZ DE MUNAIN MARQUÉS. MAR LARENA CABRERA 2

MÓDULO 3. TEMA 9. TÉCNICAS COMPENSADORAS
TEMA Nº 9
TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA
DISFAGIA OROFARÍNGEA I:
TÉCNICAS COMPENSADORAS:
PROFESORAS:
MAR LARENA CABRERA
3
INTRODUCCION AL TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA

DISFAGIA ORO-FARÍNGEA (DOF):
El objetivo general del tratamiento de los pacientes con disfagia oro-faríngea (DOF) es
conseguir la alimentación oral con una deglución segura mientras se mantiene una
hidratación y nutrición adecuada. Los objetivos de la rehabilitación son:
 Mejorar la seguridad y eficacia de la alimentación oral.
 Mejorar las alteraciones de la función deglutoria (movilidad, fuerza y

coordinación)
 La educación del paciente, familiares y cuidadores.
La rehabilitación de la deglución consigue que entre un 65 y un 80% de los pacientes

vuelvan a una alimentación oral, aunque los resultados difieren notablemente según la
etiología del proceso (1-3).
El tratamiento, que debe confeccionarse de forma individual, estará basado en los

hallazgos de la exploración física e instrumental y deberá ser modificado con la
progresión del proceso y la evolución del paciente. Para mejorar la deglución
patológica el tratamiento debe introducir las estrategias que permitan eliminar
aspiraciones y disminuir los residuos orales y faríngeos tras la deglución. La
exploración clínica e instrumental del paciente nos ha permitido valorar previamente la
presencia de: a) residuos en boca, vallécula o hipofaringe b) penetración y c)
aspiración. Así mismo sabemos si existe peligro de aspiración pre-deglutoria (por fallo
de la fase oral o disparo deglutorio retrasado), deglutoria (por fallo del cierre laríngeo)
o post-deglutoria. De acuerdo con esta valoración diagnóstica diseñaremos el plan de
tratamiento individualizado.
Además, el plan de tratamiento estará fundamentado en el diagnóstico y pronóstico.

Conocer el potencial de recuperación y la posible velocidad de la misma es crucial
antes de diseñar el plan de tratamiento. Así hay pacientes en que por su diagnóstico y
pronóstico es posible la recuperación parcial o total de la ingesta oral (ictus,
traumatismo cráneo-encefálico o secuelas de cáncer de cabeza y cuello), mientras que

en los procesos degenerativos, como la ELA, Parkinson o distrofias musculares, el

tratamiento pierde su efectividad a medida que la enfermedad progresa, por lo que
realizaremos sólo periodos de terapia con objetivos claros, precisando muchas veces
recurrir finalmente a la alimentación por gastrostomía percutánea (PEG).
Otros aspectos que pueden influir en nuestra selección de las técnicas más idóneas
para cada paciente son:
 Estado cognitivo y de alerta del paciente

 Aspectos conductuales y emotivos
 Grado de conciencia del trastorno de la deglución
 Capacidad de aprendizaje
 Grado de motivación
 Grado de fatiga
 Soporte familiar o de los cuidadores.
Así por ejemplo, en una enfermedad progresiva y con gran debilidad muscular como la
ELA, la fatiga puede limitar mucho la realización de las maniobras y ejercicios; y en un
paciente con demencia no podremos aplicar técnicas activas que exigen aprendizaje y
colaboración activa.
Una vez evaluados todos estos aspectos, estaremos en condiciones de responder a

las siguientes preguntas:
 ¿Puede el paciente alimentarse vía oral de forma segura?
 Si puede alimentarse vía oral ¿necesita modificaciones dietéticas para mejorar

la seguridad de la ingesta?
 ¿Es suficiente la vía oral para asegurar sus necesidades nutricionales y de

hidratación?
 ¿Necesita una vía de nutrición no oral?
 ¿Cuál es el plan de tratamiento rehabilitador más adecuado?

En los pacientes que no pueden alimentarse vía oral el plan de tratamiento se

denomina ”REHABILITACIÓN ORO-MOTORA “NO NUTRITIVA”. Persigue la
normalización o mejora de la función oro-motora, aunque no sea posible la
alimentación vía oral en este momento de la evolución. Con ello se consigue, además,
una deglución más frecuente, disminuyendo el riesgo de aspiración de las propias
secreciones. Muchos pacientes con capacidad de mejoría (por ejemplo tras ictus o
TCE), mantienen de esta manera en buenas condiciones su musculatura deglutoria y
entrenan maniobras hasta que puedan iniciar la ingesta oral.
En el paciente que ya puede iniciar la ingesta oral, bien de forma completa o parcial
(suplementada por alimentación por sonda - PEG), el programa se denomina
”REHABILITACIÓN ORO-MOTORA “NUTRITIVA”.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
Las técnicas de tratamiento las podemos clasificar en dos grupos: a) Técnicas

compensatorias y b) tratamientos activos.
a) Las técnicas compensatorias de tratamiento pretenden eliminar los síntomas

del paciente, redirigiendo el bolo alimenticio pero no cambian necesariamente
la fisiología de la deglución. Estas técnicas no exigen colaboración activa del
paciente, sino que son controladas por el terapeuta o por el cuidador, así que
pueden utilizarse en pacientes de cualquier edad, con o sin conservación
cognitiva.
b) Las técnicas activas, sin embargo, pretenden actuar sobre los mecanismos
de la deglución provocando cambios en los mismos. Al contario que las
anteriores, precisan la colaboración activa del paciente que debe practicarlos
de forma repetitiva para conseguir buenos resultados.
En este tema se tratarán únicamente las técnicas compensadoras, mientras que la

técnicas activas se desarrollarán ampliamente en el tema 10 de este módulo.

TÉCNICAS COMPENSADORAS
Son las primeras en introducirse. Su beneficio es inmediato y muchas veces permiten

mantener la ingesta oral. Consisten en realizar modificaciones en la ingesta para
“compensar” el problema, evitando la aspiración y consiguiendo una ingesta oral lo
más segura y menos restrictiva posible.
Dentro de estas técnicas compensadoras se incluyen:
1) Estrategias posturales,
2) Modificación del volumen y textura del bolo,
3) Prótesis intra-orales,
4) Técnicas de incremento sensorial
5) Recomendaciones generales sobre la alimentación y control de entorno.
1 - ESTRATEGIAS POSTURALES
Consisten en cambios en la posición de la cabeza o el cuerpo, que permiten modificar

las dimensiones de la orofaringe y se utilizan para controlar la dirección del bolo y
reducir o eliminar la aspiración. Implican poca fatiga, son de fácil adaptación y se
pueden combinar entre sí para solucionar más de una alteración a la vez. Incluso
pueden mejorar los tiempos de tránsito oral y faríngeo. Reducen las aspiraciones en
un 25% de los pacientes afectados. Se pueden utilizar en todo tipo de pacientes:
 Resecciones de cáncer de cabeza y cuello

 Pacientes neurológicos
 Lesiones estructurales
 Pacientes con limitaciones de movimiento
 Pacientes con déficit cognitivo
Estas técnicas no necesitan la colaboración activa del paciente, son controladas

inicialmente por el clínico y después por el cuidador, en caso de que el paciente no
pueda colaborar directamente. Cuando la técnica postural es útil y el paciente es

capaz de comer utilizándola se le debe estimular a que lo haga, ya que la deglución es

el mejor ejercicio al utilizar mayor contracción muscular y al generar más presiones
que el habla.
Las técnicas posturales se suelen usar de forma temporal hasta que la deglución se
recupera o las distintas técnicas de tratamiento mejoran la función motora orofaríngea.
Sin embargo algunos pacientes con déficit neurológico o alteración estructural oro-
faríngea grave pueden necesitar utilizarlas de forma permanente.
La tabla I resume las posturas recomendadas en diferentes alteraciones de la

deglución y cómo funcionan. Se debe tener en cuenta que no hay una postura única
que mejore la deglución en todos los pacientes, sino que la recomendación viene dada
por la alteración observada en la exploración clínica e instrumental y en la sospecha
del mecanismo fisiopatológico alterado, responsable de los problemas de nuestro
paciente concreto.
1.1. Flexión cervical: Se indica al paciente que toque el cuello con la mandíbula
mientras deglute. Esta maniobra ha demostrado mejorar la protección de la vía aérea
por los siguientes mecanismos:
Disminuye la distancia entre la base de la

lengua y la pared faríngea
 Ensancha la vallécula, permitiendo al

bolo derramarse en la vallécula
mientras se inicia el reflejo deglutorio.
 Estrecha la entrada de la vía aérea, al

mover ligeramente la laringe hacia
arriba y atrás, facilitando el cierre
epiglótico.

Está indicada cuando hay: retraso en activación del reflejo deglutorio,

disminución de la retracción de la base de la lengua y disminución de la
elevación laríngea.
Sin embargo, puede empeorar los residuos post-deglutorios en la vallécula y hay

pacientes que aspiran más en esta maniobra, por lo que su utilidad debe ser
comprobada mediante la exploración instrumental.
1.2 Rotación de la cabeza hacia el lado lesionado: Se utiliza para compensar la

debilidad oro-faríngea unilateral, que resulta en un marcado residuo en la vallécula y/o
el seno piriforme de lado afecto y esto contribuye a la aspiración durante o después de
la deglución.
Se indica al paciente que gire la cabeza hacia el lado

lesionado al deglutir. Esto cierra el lado lesionado,
haciendo que el bolo se dirija al lado sano. Además, se
ha demostrado que aumenta la duración de la apertura
del esfínter esofágico superior durante la deglución,
permitiendo un mejor paso del bolo de la faringe al
esófago.
Esta maniobra puede estar indicada en pacientes con:
 Debilidad unilateral de la pared faríngea.

 Debilidad unilateral de las cuerdas vocales.
 Podrían beneficiarse los pacientes con alteración de la movilidad cricofaríngea.
1.3 Inclinación lateral de la cabeza: Esta maniobra está indicada en pacientes

con debilidad unilateral oral y faríngea asociada con residuo o aspiración. En esta
maniobra se indica al paciente que incline la cabeza hacia el lado sano y luego trague
manteniendo el bolo en el lado fuerte de la boca y la garganta. La gravedad desvía el
bolo hacia el lado fuerte.

Algunas veces se puede aumentar la efectividad de la

maniobra pidiendo al paciente que apoye su cabeza
inclinada hacia el lado fuerte sosteniéndola con el codo.
Cuando se observa debilidad orofaríngea unilateral es

necesario ensayar ambas maniobras, rotación hacia el lado lesionado e inclinación
cefálica hacia el lado sano, para determinar que modificación es la mejor. Algunas
veces se tendrán que combinar ambas maniobras para conseguir el mas efectivo
paso del bolo.
1.4 Extensión cervical: Se indica al paciente

que lleve la cabeza atrás al deglutir para que la
gravedad aclare el bolo de la cavidad oral. Puede
estar indicada en pacientes con dificultad en la fase
oral de transporte (ELA, resección de la lengua)
Hay que tener precaución y estaría contraindicada

en pacientes con deficiente protección de la vía aérea. Por este motivo hay que
hacerlo siempre de manera muy controlada, ya que la hiperextensión del cuello
dificulta la elevación de la laringe. Debe asociarse siempre a la enseñanza de
maniobras voluntarias de protección de la vía aérea.
1.5 Decúbito lateral: Se indica al paciente que se acueste de lado sobre una
superficie consistente, para que la gravedad modifique la dirección del residuo,

manteniéndolo en la faringe y evitando que caiga en la laringe. Luego una segunda

deglución lo aclara llevándolo al esófago
Está indicado en pacientes con disfagia grave por daño faríngeo uni o bilateral o
disminución de la elevación laríngea que causa aspiración post-deglutoria. En
general se usa cuando el daño es tan grave que una simple inclinación lateral o
rotación de la cabeza no eliminan la aspiración
1.6 Presión labio inferior (Lip Pursing): Está indicado para pacientes con sello
labial ineficaz. Mantiene el sello labial evitando el derrame fuera de la boca.
1.7 Presión en el cartílago tiroides: Esta maniobra está indicada en la apraxia

de la deglución. Estimula la deglución, eleva la laringe y ayuda al cierre glótico.


Tabla I: Estrategias de tratamiento posturales.
Tomada de: Bascuñana H y Gálvez S. Tratamiento de la disfagia orofaríngea. Rehabiltiación (Madr) 2003;
37: 40-54
Alteración observada en la
Postura a aplicar Motivo
videofluoroscopia
Tránsito oral ineficaz por
Cabeza atrás. Utiliza la gravedad para
disminución de la
«limpiar» de la cavidad oral.
propulsión posterior de la
lengua.
Retraso en el disparo del Cabeza adelante Ensancha la vallécula, estrecha

reflejo faríngeo. la entrada de la vía aérea y
empuja la epiglotis hacia atrás,
con lo que previene que el bolo
entre en la vía aérea.
Reducción del movimiento Cabeza adelante. Empuja la base de la lengua

posterior de la lengua. hacia la pared faríngea.
Residuo en vallécula.
Alteración unilateral de la laringe. Cabeza adelante. Coloca la epiglotis en una

posición más favorable para
Aspiración durante la deglución. Cabeza rotada hacia
proteger a la vía aérea.
el lado lesionado.
Disminución del cierre laríngeo. Cabeza rotada hacia Aumenta el cierre de las CCVV
el lado lesionado. al aplicarse una presión
extrínseca sobre el cartílago
Aspiración durante la deglución Cabeza adelante.
tiroides.
Disminución de la contracción Decúbito lateral. Elimina la gravedad sobre el

faríngea. residuo faríngeo.
Hay residuo por toda la faringe.

Alteración observada en la
Postura a aplicar Motivo
videofluoroscopia
Parálisis faríngea unilateral. Cabeza rotada hacia Elimina la zona lesionada del
el lado lesionado. «camino del bolo».
Residuo en un lado de la faringe.
Disminución de la fuerza Flexión lateral de Dirige el bolo hacia el lado más

muscular oral y faríngea uni y columna cervical hacia fuerte utilizando la gravedad
homolateral. el lado más fuerte. para controlar mejor este bolo.
Residuo en boca y faringe

homolateral.
Disfunción cricofaríngea. Cabeza rotada. «Estira» el cartílago cricoides

hacia delante, lejos de la pared
Residuo en seno piriforme.
faríngea posterior, reduciendo
así la presión de reposo en este
EES.
LAS MANIOBRAS POSTURALES:
 Se usan para eliminar la aspiración / penetración y mejorar la eficiencia del

movimiento del bolo orofaríngeo.
 Se deben intentar antes de iniciar las modificaciones de textura y viscosidad del

bolo.
 Para que tengan éxito los pacientes deben tener, como mínimo, una relativamente
buena colaboración en el cumplimiento de las recomendaciones.
 Pueden usarse tanto tiempo como sea necesario. Las re-evaluaciones

instrumentales son útiles para identificar cuando ya no es necesario una maniobra

2 - MODIFICACIÓN DEL BOLO
La modificación del bolo alimenticio es también una técnica compensatoria. Tres son
los parámetros sobre los que podemos actuar en función de las características de
nuestro paciente concreto:
 Consistencia
 Volumen
 Velocidad de administración
2.1 Modificación de la consistencia del bolo
Se ha demostrado que el cambio de textura mejora la eficacia y la seguridad de la

deglución en algunos pacientes. El aumento de la consistencia y volumen da lugar a
un aumento de la actividad de los músculos masticatorios y obliga a ejercer una mayor
fuerza y presión por la lengua. Los alimentos compactos son más fáciles de controlar
en la boca y de tragar. Además, la velocidad de movimiento del bolo se reduce con el
aumento de la viscosidad. Basado en esto, otra forma de compensación en la disfagia
orofaríngea es la modificación de la consistencia de los alimentos mediante su
procesamiento, utilizando preparados comerciales o eliminando de la dieta ciertas
consistencias. No obstante, esta opción puede ser difícil para el paciente. Además, los
pacientes con dietas de textura modificada tienen mayor riesgo de malnutrición y
deshidratación, por lo que estas recomendaciones deben ir acompañadas de
instrucciones clara sobre la cantidad y calidad de los líquidos y nutrientes necesarios
para el paciente concreto.
Los cambios en la textura pueden ser temporales o permanentes en función de la

causa de la disfagia y de su grado de rehabilitación. La asociación de dietistas de
EEUU definió la National dysphagia diet, que establece cuatro niveles de textura para
alimentos sólidos y cuatro para líquidos y sirve de referente para muchos países entre
ellos España. Las definiciones de cada uno de estos niveles se recogen en las tablas II
y III. El tipo de textura adecuada para cada paciente dependerá de la clínica y, en caso

de que puedan practicarse, de las alteraciones detectadas en las exploraciones

complementarias.
a) Aumento de la viscosidad de los líquidos finos: En muchos casos de

disfagia orofaríngea neurógena la seguridad de la deglución mejora al espesar los
líquidos. Está indicado en pacientes en los que se observa en la exploración un
retraso del disparo del reflejo faríngeo, deficiente control de los líquidos y
disminución de la protección de la vía aérea. Sin embargo, no podemos generalizar
y puede ser contraproducente en pacientes con disminución de la fuerza de la
lengua, cuando hay una disminución de la contracción de las paredes faríngeas o
bien disfunción crico-faríngea.
El test de Viscosidad-volumen (MEC V-V) permite decidir la textura más adecuada

para cada paciente. Deberemos aconsejar los líquidos en la textura más viscosa y
en el volumen más seguro de los explorados. Es decir en aquél en el cual no ha
presentado signos de aspiración. Así, por ejemplo, si un paciente presenta tos o
desatura con bolos incluso pequeños de textura néctar pero no de pudding,
recomendaremos espesar a esta densidad. Si los signos de aspiración se aprecian
en volúmenes altos, se recomiendan volúmenes pequeños. Y si parece aspirar
incluso en volúmenes pequeños, recomendaremos dieta absoluta oral y realizar una
exploración instrumental.

Tabla II: Niveles de textura de líquidos en el tratamiento de la disfagia.

Tomado de: Velasco et al. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: Diagnóstico y tratamiento. Nutr Clin Med 2007 (1)
174-201
Tabla III: Niveles de textura de los aliementos sólidos en el tratamiento de la disfagia.

174-201

b) Adaptación de sólidos: Se adaptará la consistencia y textura de los alimentos

en función de la posibilidad de masticación y deglución del paciente. Las
consistencias alimentarias sólidas se dividen en cuatro grupos atendiendo a su
facilidad para ser masticadas, así de menor a mayor dificultad tenemos: puré, muy
fácil masticación o blanda, masticación fácil y normal (tabla III).
La dieta irá variando en función de las posibilidades, según vayan mejorando sus
capacidades para deglutir y masticar, se irán introduciendo nuevos alimentos de
más consistencia y diferentes texturas.
Cuando sospechamos una disminución de la protección de la vía aérea, como por

ejemplo inicialmente tras un ictus, se empieza la tolerancia oral con textura puré.
Se aconseja al paciente toser o aclararse la garganta entre degluciones y tomar los
alimentos en bolos de pequeño tamaño (cuchara de postre). Cuando el paciente
está mejor y para evitar los purés, que se suelen asociar con menor ingesta, se
puede probar el nivel 2 o alimentos de muy fácil masticación.
Cuando observemos que el paciente hace degluciones fraccionadas o quedan

residuos en la boca tendremos que disminuir el volumen del bolo y adecuar la
textura en la que estos signos son menores. En este caso es importante que el
bolo esté bien cohesionado, sin partes que se disgreguen.
Los residuos faríngeos son indicativos de fallo en la motilidad faríngea y suponen

un riesgo de aspiración post-deglutoria. En este caso, se deben modificar la dieta
para mejorar el deslizamiento y propulsión de los alimentos a través de la faringe.
La textura dependerá de la gravedad de la lesión. Si la plejia faríngea es grave los
alimentos deben ser de consistencia homogénea y muy fluidos, bien líquido claro o
néctar, para que resbalen fácilmente. Si la lesión es más leve puede ser suficiente
dieta de fácil masticación, alternando los alimentos sólidos con pequeños sorbos
de líquido.
En todos los casos se deben evitar los alimentos de alto riesgo de

atragantamiento, recogidos en la tabla IV.

Deben evitarse especialmente los alimentos de consistencia mixta (sólido-líquido),

como las sopas, en los pacientes disfágicos con alteración de los reflejos
protectores de la vía aérea. Mientras el paciente mastica las partes sólidas, es fácil
que parte del líquido caiga en la faringe por fallo del sello palato–gloso. Como el
transporte del bolo es gravedad-dependiente una porción del líquido puede
alcanzar la hipofaringe antes del disparo del reflejo deglutorio, con riesgo de
aspiración pre-deglutoria.
Tabla IV: Alimentos con alto riesgo de atragantamiento.
174-201
La tabla V resume la consistencia de los alimentos recomendada según el trastorno

deglutorio.
2.2 Modificación del volumen y de la velocidad del bolo:
En algunos pacientes se dispara el reflejo deglutorio faríngeo con más rapidez si se

utilizan bolos grandes. Así cuando hay alteración sensorial puede estar recomendado
aumentar el tamaño del bolo (10 c.c). Sin embargo en individuos con debilidad en la
deglución faríngea que precisan dos o tres degluciones por bolo, la compensación
consistirá en reducir el volumen del bolo (5 c.c.), para disminuir el riesgo de aspiración
por acúmulo de comida en la faringe.

Tabla V: Consistencia de los alimento recomendada según el problema

deglutorio.
Tomada de: Bascuñana H y Gálvez S. Tratamiento de la disfagia orofaríngea. Rehabiltiación (Madr) 2003;
37: 40-54
Existen datos publicados sobre la efectividad comparativa de las técnicas

compensadoras de modificación de texturas y maniobras posturales. Así, por ejemplo,
un ensayo aleatorizado publicado por Logemann y cols (4) con 711 pacientes con E.
De Parkinson y demencia compara la eficacia de 3 intervenciones: flexión cervical,
líquidos espesados consistencia néctar y consistencia miel. Los resultados muestran
que la mitad de los pacientes no aspiraban con alguna de las tres intervenciones, la
eliminación de la aspiración ocurría con más frecuencia con espesor miel, seguida de
néctar y la postura en flexión cervical, los pacientes con demencia más grave eran los
que más aspiraban, el subgrupo de mayor edad (80-95 años) era el que menos

aspiraba con la flexión cervical y los pacientes preferían la textura néctar y la flexión
cervical sobre la textura miel.
Otra publicación del mismo grupo (5), también con un elevado numero de pacientes
con demencia y E de Parkinson de edades entre 50 y 95 años, estudia la incidencia de
neumonía a los tres meses comparando las mismas tres técnicas compensadoras
(líquidos espesados textura néctar, textura miel y postura de flexión cervical anterior).
Los resultados muestran una incidencia acumulada alta (11%), los pacientes
alimentados con líquidos de consistencia néctar tuvieron menor incidencia de
neumonía que los que utilizaron consistencia miel, la duración de la estancia
hospitalaria fue menor en el grupo que utilizó la flexión cervical o la consistencia néctar
y las complicaciones relacionadas con la deshidratación fueron más frecuentes en el
grupo que utilizó espesantes.
3.- PRÓTESIS INTRAORALES
Pueden ser una técnica compensatoria útil para mejorar la deglución en pacientes:
 Intervenidos de cáncer oral, con una pérdida significativa de la lengua (25% o

más), o de su movilidad
 Neurológicos con parálisis bilateral de la lengua
 Oncológicos y neurológicos con déficit de cierre de la válvula velofaríngea por

ablación o parálisis del paladar blando.
Las prótesis intra-orales pueden ser de dos tipos:
 Prótesis elevadora del paladar: eleva el paladar blando para cerrar la válvula
velofaríngea. Están indicadas para pacientes con cáncer oral con resección
significativa del paladar blando o pacientes con parálisis velar.

 Prótesis de aumento de paladar: reconstruye el paladar para permitir el

contacto con la lengua y propeler el bolo de forma eficiente. Pueden estar
indicadas en pacientes con resección de lengua o parálisis bilateral lingual.
4.- TECNICAS DE INCREMENTO SENSORIAL
Los receptores sensoriales oro-faríngeos se utilizan para desencadenar, guiar y

modular la función motora en las distintas fases de la deglución. La información
sensorial del tracto deglutorio tiene como función asistir al inicio de la deglución,
modificar el umbral para la deglución faríngea y alterar el nivel de reclutamiento
muscular durante la deglución.
Las técnicas de incremento sensorial tienen como objetivo incrementar la respuesta

motora a través de distintos estímulos sobre las estructuras orofaríngeas. Estas
estrategias proporcionan un estímulo sensorial previo al intento de deglución que
“alerta” al sistema nervioso central, aumentando la conciencia sensorial. Están
indicadas en pacientes con alteraciones de la sensibilidad oral y faríngea, en la apraxia
de la deglución, cuando hay un retraso de la deglución faríngea y en pacientes
ancianos. Estas técnicas se pueden considerar a la vez compensatorias, ya que son
controladas por el terapeuta y no cambian el control motor de la deglución, y
terapéuticas, al reducir el tiempo de deglución tanto a nivel oral como faríngeo.
Siguiendo las recomendaciones nutricionales de seguridad y eficacia, trabajaremos

con diferentes parámetros que estimulan los receptores sensoriales; sabor, textura,
olor, temperatura, y color. Como técnicas de incremento sensorial se encuentran:
4.1. Realizar presión con la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida
en la boca.
4.2. Utilizar sabores ácidos en la cavidad oral antes de la ingesta. Parece que son
estimulantes de la deglución.
4.3. Pasar de un sabor a otro muy diferente. De sabores ácido a amargo, de dulce a
salado.

4.4. Estimular la salivación; los olores y la visión de los alimentos apetitosos

estimulan la salivación y ésta desencadena la necesidad de deglutir.
4.5. Usar bolos fríos, como helados que desencadenan el reflejo deglutorio.
4.6. Presentar un bolo que requiera masticación.
4.7. Dar bolos de volúmenes grandes (3 ml o más), si el paciente y su clínica lo

permiten, los bolos más grandes supone un mayor estímulo sensorial.
4.8. Permitir la auto-alimentación para que el movimiento mano-boca proporcione

estímulo sensorial adicional.
4.9. Técnicas específicas de estimulación táctil y térmica: Tienen el propósito de

aumentar la sensibilidad oral para alertar al córtex y al tronco cerebral, así cuando
se inicia la fase oral de la deglución se dispara el reflejo deglutorio faríngeo más
rápidamente. Las bases fisiológicas de esta técnicas no están muy claras pero se
ha demostrado que la estimulación del los pilares del paladar con frio mejora la
latencia del disparo del reflejo deglutorio faríngeo, reduciéndose en varias
degluciones posteriores. Deben usarse cuando se haya detectado ese retraso en
el disparo laríngeo radiográficamente al menos en dos degluciones consecutivas.
Hay pacientes con alteraciones neurológicas que precisan un periodo de
“calentamiento” cuando comen, por lo que el disparo del reflejo faríngeo esta
retrasado en la primera deglución pero mejora en degluciones posteriores.
1. Técnicas de estimulación Térmica: La estimulación de la pared

posterior de la faringe y de la base de la lengua, son los puntos de partida para
el estímulo del reflejo deglutorio. Se utiliza un espejo laríngeo, previamente
enfriado sumergiéndolo en hielo, que se frota verticalmente por el itsmo de las
fauces 4 o 5 veces de forma rápida. La estimulación, debe ser bilateral, pero si el
paciente tiene una disminución de la sensibilidad unilateral se realizará en el
lado con sensibilidad conservada. Luego se le dice al paciente que trague saliva
o ½ cucharilla de líquido espeso.

2. Técnicas de estimulación táctil. Terapia oro-facial. Tienen por

objetivo la restauración de la función sensorio-motriz. Consisten en un masaje
sobre las zonas faciales afectadas alternando toques enérgicos con suaves. Es
importante controlar los movimientos de la mandíbula y/o cefálicos mientras
realizamos los ejercicios con el paciente, mediante la estabilización frontal o
posterior. El paciente estará en postura relajada, tanto en sedestación como en
decúbito supino, según sus capacidades. Ordenaremos los ejercicios por
estructuras, siguiendo el siguiente orden:
 Movilización del cuello : flexión, extensión, lateralización.
 Estimulación facial: amasamiento, estiramiento, tapping, estimulación

térmica con calor y frío superficial, estimulación táctil con un pincel y
estimulación vibratoria.
 Mejillas: se describen círculos con el dedo por la cara interna de la mejilla

de posterior a anterior.
 Labios: estiramiento del orbicular superior
 Encía: estimulación por cuadrantes de la encía, desde la zona media-

anterior a la posterior.
 Lengua: estimulación mediante vibración, presión, frío…

 Paladar: se marcan puntos con el dedo en la línea media del paladar de

delante hacia atrás
 Mandíbula y preparación para la masticación: estimulación del masetero y

temporal, introducción progresiva de depresores, estimulación de los labios
con una cuchara…
 Laringe / musculatura hioidea; frotando y vibrando con la mano haciendo

una ligera presión sobre los músculos hioideos.
 Inhibición de los reflejos orales patológicos:
o Reflejo de mordida: se desensibiliza desde fuera de la boca hacia la

zona intraoral, empleando una cuchara resistente pero blanda,
procurando no tocar los dientes ni la encía con la cuchara ni el vaso
o Reflejo de búsqueda: progresivamente, con la diferenciación de la

motricidad oro-facial
o Reflejo de náusea adelantado: tocando con un palito de algodón

sobre el centro de la lengua hacia posterior hasta el límite donde se
localiza el reflejo, y aumentando progresivamente
 Estimulación de los reflejos orales normales:
 Reflejo de deglución: mediante la autoalimentación y la maniobra de

Logemann)
 Reflejo de tos: imitando al terapeuta tosiendo, el paciente expulsa

aire mientras el terapeuta presiona de forma intermitente los
hombros.
 Reflejo palatal: tocando ligeramente con palito de algodón frio en la

línea media del paladar blando y en los arcos palatinos.

 Reflejo de náusea: tocando la base de la lengua con el dedo, un

palillo de algodón o el espejo laríngeo, pudiendo aplicar frío o
vibración.
4.10. Succión-deglución utiliza un movimiento vertical de la lengua exagerado con

un movimiento de succión de la musculatura con inserción mandibular y además
realizado con los labios sellados, lo que facilita el disparo del reflejo faríngeo. Esta
técnica permite el tránsito posterior de la saliva, por lo que es recomendable en
pacientes con poco control de las secreciones orales. Por ejemplo, se realizan
estos ejercicios:
 Entrenar con una pajita obturada por un extremo, al succionar eleva la

laringe y podemos pedirle que la mantenga elevada nos segundos.
 Succionar el aire de una jeringuilla consiguiendo mover el émbolo.
La medida de la efectividad de estas técnicas en el aumento de la sensibilidad oral

puede realizarse de forma clínica aproximada, utilizando los dedos del explorador
colocados en las zonas submandibular y anterior del cuello; o bien realizarse de forma
mas exacta con mediciones video-fluoroscópicas. Los parámetros a medir son: la
duración entre la orden de deglutir y el inicio de la fase oral, el tiempo de tránsito oral y
el retraso del reflejo deglutorio. Si el tiempo entre el transito oral y el disparo del reflejo
faríngeo supera los dos segundos se considera patológico.
5.- RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LA ALIMENTACIÓN
Constituyen la base del tratamiento de estos pacientes. Paciente, cuidadores y

auxiliares de enfermería deben conocer la importancia de realizar la ingesta de la
manera correcta para evitar la aspiración. Esto incluye las siguientes
recomendaciones:
5.1. Recomendaciones antes de comer:
 El paciente debe estar alerta, con buen nivel de conciencia y atento a la tarea
de la deglución.

 Es preferible que sea el propio paciente el que se alimente aunque tenga que
usar la mano no dominante.
 Si es necesario que se le dé de comer, el cuidador se sentará frente a él en

una silla más baja para que pueda verlo.
 Sus dificultades para tragar a menudo empeoran cuanto más cansados están.
A veces es preferible hacer una parada y luego continuar.
 Debemos proporcionar un ambiente tranquilo relajado y sin distracciones, evitar

la televisión y las visitas durante las comidas.
 Si la persona necesita gafas, audífono o dentadura postiza, comprobar que lo

lleva puesto. La prótesis dental debe estar bien colocada y adaptada, si no
fuera así es más aconsejable que coma sin ella.
 Debemos realizar la higiene oral para estimular la secreción de saliva y el

sabor.
 Dejar que el paciente vea, huela, y saboree los alimentos para aumentar su
apetito y la producción de saliva.
 NO se deben utilizar pajitas, ni jeringas de alimentación.
 Utilizar una cuchara pequeña (de postre).
5.2. Postura para la alimentación:
 Sentar al paciente con la espalda recta.
 Si no puede levantarse de la cama para comer, elevar el cabecero y ayudarnos

de almohadas para que esté lo más incorporado posible,
 Evitar siempre que la cabeza caiga hacia atrás

5.3. Técnica de alimentación:
Si el paciente puede comer solo debe

hacerlo siempre bajo la supervisión de
la familia o cuidador.
 Si le vamos a dar de comer, la

persona que va a hacerlo debe de
estar de frente colocada a la altura
de sus ojos o justo por debajo de
ellos.
 Para alimentar al paciente utilizamos

una cuchara pequeña (de postre).
Se la acercamos a la boca desde
abajo con una pequeña cantidad de comida. Colocar la cuchara en medio de la
boca del paciente, presionando un poco la lengua hacia abajo.
 En caso de que tenga paralizado un lado del cuerpo, colocaremos el alimento

en la parte no afectada
 Acercamos la cuchara a los labios para que abra la boca pero sin tocar los
dientes, para evitar que el paciente muerda la cuchara.
 Hay que evitar que la persona hable mientras come.
 Si tiene recomendada un maniobra postural para la deglución la persona que

ayuda al paciente en su alimentación debe conocerla y pedirle que la realice
en el momento de tragar. Incluso puede asistirse o ayudar al paciente en esta
maniobra.
 Comprobar siempre que ha tragado la cucharada antes de darle otra. Dar el

tiempo necesario.
 Si la fatiga es un problema se pueden hacer 6 pequeñas comidas al día.

5.4. Recomendaciones después de la comida:
 Cuando el paciente haya acabado, debe permanecer sentado de 30 a 60

minutos.
 Hay que asegurarse que no han quedado restos de comida en la boca, si fuese
así habría que retirarlos.
 Es muy importante mantener una buena higiene de la boca del paciente,

realizándola siempre tras la ingesta.
BIBLIOGRAFIA
REFERENCIAS EN TEXTO:
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OTRA BIBLIOGRAFIA BASICA EMPLEADA PARA PREPARACION DEL TEMA Y

DE LECTURA RECOMENDADA:
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rehabilitación de la disfagia orofaríngea. Ed. Glosa. 2011.
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MÁS INFORMACION PARA PACIENTES Y PERSONAL SANITARIO EN:
 http://www.fresenius-
kabi.es/nutricionenteral/pac/necesidades/necesidades.asp?id_necesidad
=6&tipo=definicion
 www.disfagia.es
 www.dysphagia.com
 www.dysphagyaonline.com

MÓDULO 3. TEMA 10. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARINGEA
TEMA Nº 10
TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA
DISFAGIA OROFARÍNGEA II:
TRATAMIENTOS ACTIVOS
PROFESORA:
MAR LARENA CABRERA
MAR LARENA CABRERA 33

TRATAMIENTOS ACTIVOS
En contraposición a las técnicas compensadoras, los denominados “tratamientos

activos” de la disfagia orofaríngea son aquellos que pretenden modificar la fisiología de
la deglución. Precisan la colaboración activa del paciente que debe practicarlas
repetidamente en su domicilio para conseguir buenos resultados.
Los tratamientos activos incluyen técnicas para:
 Modificar la movilidad de las estructuras oral y faríngea
 Mejorar el control del bolo
 Incrementar la sensibilidad previa a la deglución y así disparar con más rapidez

el reflejo faríngeo
 O bien para controlar de forma voluntaria la movilidad orofaríngea durante la

deglución. En este grupo se incluyen las denominadas Maniobras
deglutorias.
Con el fin de facilitar la explicación clasificamos los tratamientos activos en dos

grandes grupos: Ejercicios, que estudiaremos primero y Maniobras deglutorias. En
el primer grupo incluimos también las técnicas de electro-estimulación.
EJERCICIOS:
1- PRAXIAS NEUROMUSCULARES
Las praxias son la planificación de un movimiento coordinado desde el cerebro para

realizar una acción determinada. Son habilidades motoras adquiridas que tienen como
objetivo mejorar la fisiología de la deglución, actuando sobre el tono, la sensibilidad y
la motricidad de las estructuras orales denominadas órganos activos (lengua, labios,
velo del paladar y la musculatura supra-hioidea), que ayudan a mantener, controlar,
formar y transportar correctamente el bolo.

MÓDULO 3. TEMA 10. TRATAMIENTOS ACTIVOS
Estos ejercicios entrenan los órganos que intervienen en la fase oral preparativa y
propulsiva y en el ascenso laríngeo. Una vez aprendidas, el paciente deberá
practicarlas de forma independiente para obtener los mejores resultados.
Consisten en ejercicios de fuerza muscular tono y la sensibilidad de :
 Labios; para tratar de conseguir un sello labial competente, evitando que el

alimento se derrame fuera de la boca. Se realizan ejercicios de protrusión y
estiramiento alternando, desplazamiento a los lados, superposición de uno sobre el
otro, y toda clase de praxias labiales.
 Lengua; los ejercicios para aumentar la movilidad y el control de la lengua deben

mejorar el tiempo del tránsito oral. Tras los ejercicios de movilidad hay que realizar
ejercicios de resistencia presionando la lengua hacia delante, lateralmente y hacia
arriba o contra el dedo del terapeuta. Cada presión debe mantenerse durante un
segundo.
 Mandíbula; trabajaremos ejercicios de masticación con una gasa, o una goma

cilíndrica que el terapeuta sujeta por un extremo mientras el otro se introduce en la
boca del paciente.
 Velo del paladar y sello gloso-palatino; ejercicios de soplo, bostezo, repetición

de consonantes velares.
 Músculos hioideos; Ejercicios para facilitar el cierre glótico y aumentar la fuerza

de la musculatura extrínseca de la laringe. Empujar, levantar, o estirar objetos
junto con la repetición de sonidos glóticos posteriores.
2- EJERCICIOS DE SHAKER
Diseñados por este autor (1) están indicados en pacientes con disfunción crico-
faríngea. Trabajan los músculos supra-hioideos a través de ejercicios isométricos e
isotónicos de elevación de la cabeza. Los músculos supra-hioideos son los

responsables del desplazamiento de la laringe y el hioides y de la apertura del Esfínter

Esofágico Superior (EES).
En los estudios publicados (2,3) han demostrado fortalecer los músculos supra-
hioideos con cambios en la deglución. Estos cambios incluyen aumento en la
excursión laríngea anterior y en la apertura del EES, tanto en ancianos sanos como en
pacientes con disfagia. En los pacientes con disfagia han demostrado, además,
eliminación de la aspiración post-deglutoria (3)
En principio el ejercicio produce una leve molestia que se disipa en la primera semana
del tratamiento. La pauta está bien sistematizada: se realizan 3 veces al día durante 6
semanas. Existe una página web que explica los ejercicios de Shaker, con vídeos que
pueden servir de apoyo para el paciente:
http://www.mcw.edu/gastrohep/shakerexercise.htm
http://media.mcw.edu/video/ShakerExercis-Movie01.mov
3- ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR:
Se aplica a través de electrodos de superficie colocados en el cuello, con el objetivo de

aumentar la elevación hioidea y laríngea. Muy utilizado y controvertido por posibles
efectos secundarios: laringo-espasmo, arritmias descenso del hioides y la laringe y
por la posible falta de precisión en la estimulación. Sin embargo el VitalStim ® (único

equipo hasta el momento para esta indicación) se aprobó para su utilización por la
FDA sin que se notificaran efectos adversos en el estudio realizado para su
homologación (4). No sirve, por lo tanto cualquier aparato de electro-estimulación.
El mecanismo de funcionamiento supuesto consiste en que la corriente despolariza de

forma transcutánea las neuronas motoras y sensitivas. De esta manera puede
favorecer el fortalecimiento de los músculos deglutorios y aumentar el feed-back
sensorial.
Tiene limitaciones, ya que el músculo denervado no responde y es incapaz de producir

una deglución voluntaria o refleja. Por lo tanto, cuando hay una alteración estructural
no hay respuesta a la electro-estimulación.
La contraindicación fundamental es la aplicación directa sobre focos neoplásicos o

infecciosos. No se debe colocar nunca sobre el seno carotideo. Otras precauciones
son los pacientes epilépticos o con implantes electrónicos (sobre todo marcapasos y
desfibriladores).
Sobre su eficacia, un metanálisis (5) publicado en el año 2007 con 255 pacientes,
procedentes de 7 ensayos clínicos (2 controlados aleatorizados), muestra que podría
tener un efecto pequeño pero significativo añadido al tratamiento convencional,
aunque había gran heterogeneidad en los estudios.
4- OTRAS TERAPIAS:
Tratamiento de la voz de Lee Silvermann, indicado en pacientes con enfermedad de

Parkinson. Es un tratamiento intensivo de la voz que mejora los parámetros de
deglución oral y faríngea
Ejercicios respiratorios: El entrenamiento de los músculos espiratorios mejora la

presión espiratoria máxima y la efectividad de la tos, la actividad del elevador del velo
del paladar y de los músculos elevadores de la laringe, ya que estos están influidos
por el ciclo respiratorio.

MANIOBRAS DEGLUTORIAS
Precisan la colaboración activa del paciente, que tiene que ser capaz de
entrenarlas y aprenderlas para conseguir automatizarlas. Están diseñadas para situar
bajo el control voluntario ciertos aspectos concretos de la deglución faríngea.
Inicialmente se entrenarán sin alimento y cuando el paciente ya se sienta seguro
iremos introduciendo el alimento, con cada bolo que degluta.
Los objetivos son: Proteger la vía aérea al favorecer el cierre laríngeo y facilitar el
paso del bolo hacia el esófago de manera rápida y sin que queden residuos a lo largo
del trayecto deglutorio.
Se han diseñado 5 maniobras deglutorias:
 Deglución supraglótica
 Deglución super-supraglótica
 Deglución forzada
 Maniobra de Mendelsohn
 Maniobra de Masako.
Cada una de ellas tiene un objetivo específico para cambiar un paso concreto en la
fisiología de la deglución. Su efectividad debe observarse y medirse por video-
fluosocopia, aunque la aspiración y el residuo se puede valorar también por FEES.
1- MANIOBRA SUPRAGLÓTICA
Es una maniobra de cierre voluntario de la vía aérea.

Su objetivo es cerrar las cuerdas vocales de forma
voluntaria antes y durante la deglución.
Esta indicada para pacientes con disminución del

cierre laríngeo y disminución de la retracción de la
base de la lengua.

Procedimiento: Se indica al paciente que tras poner el alimento en la boca haga una
inspiración profunda, aguante el aire mientras traga, y a continuación tosa para
expulsar cualquier residuo que haya quedado en la glotis o en la faringe.
2- MANIOBRA SUPER-SUPRAGLÓTICA
Su objetivo es conseguir el cierre máximo de la vía aérea mediante el cierre de

bandas ventriculares, el movimiento anterior del aritenoides y el cierre del vestíbulo
laríngeo antes y durante la deglución. El esfuerzo hace que se cierre la entrada de la
vía aérea en las falsas cuerdas vocales. Provoca la inclinación hacia delante del
aritenoides, contactando con la base de la epiglotis antes y durante la deglución.
Indicada en pacientes tras cirugía por cáncer de cabeza y cuello. Prolonga el cierre de
la vía aérea antes, durante y post deglución con el esfuerzo mayor.
Procedimiento: Se indica al paciente que haga una

inspiración lo más profunda que pueda, que aguante
el aire de forma tensa mientras traga, y que tosa
inmediatamente después para eliminar cualquier
resto. Se puede utilizar un punto de apoyo muscular
de contrarresistencia, como sujetar la frente del
paciente para aumentar el efecto de la fuerza a nivel
de la musculatura laríngea.
Las maniobras supraglótica y supersupraglótica

están contraindicadas en pacientes con enfermedades coronarias, ya que durante la
deglución con estas maniobras se originan incrementos de la presión intratorácica que
pueden conducir a alteraciones del ritmo cardiaco.
Ambas han demostrado prolongar el cierre de la vía aérea. Los cambios son más
acusados con la maniobra super-supraglótica (6, 7). Algunos estudios sugieren que la
manobra super-supraglótica mejora el movimiento de la base de la lengua, así como la
velocidad y extensión del movimiento del hiodes y la laringe en pacientes tras cirugía
por cáncer de cabeza y cuello (8)

3- DEGLUCIÓN FORZADA
Sus objetivos son:
 Aumentar la retracción de la base de la lengua
 Aumentar las presiones orales y faríngeas para

aclarar el bolo de la vallécula
Está indicada en pacientes con:
 Disminución de la fuerza de la lengua

 Disminución de la contracción faríngea
 Disminución de la elevación laríngea
Procedimiento: Se pide al paciente que ejerza una fuerza muscular muy fuerte en
todos los músculos de la garganta y el cuello al tragar, con la intención de empujar el
bolo hacia la faringe y el esófago. Podemos repetirla varias veces y se denomina
“maniobra de doble deglución” o “deglución en seco”. La primera es para
transportar el bolo hacia la faringe y el esófago, y la segunda para aclarar los residuos
acumulados en la faringe.
Hay pocos datos derivados de la investigación pero los disponibles parecen apoyar el
efecto de la deglución de esfuerzo, tanto como maniobra compensadora, actuando
sobre las presiones faríngeas, como como ejercicio de rehabilitación, al actuar sobre el
reclutamiento de los músculos submentonianos (geni-hioideo, milo-hioideo y vientre
anterior del digátrico) (9). Los resultados de los trabajos que valoran las presiones
orales u faríngeas son contradictorios (10-13), pero en algunos estudios (8) en
pacientes tratados por cáncer de cabeza y cuello la maniobra sí se asocia con un
aumento de las presiones faríngeas y una disminución del residuo.

4- MANIOBRA DE MENDELSOHN
Se realiza una elevación laríngea mantenida de forma voluntaria. Sus objetivos son:
 Aumentar el grado y la elevación de la laringe y el hioides (con lo que se disminuye

el residuo en el seno piriforme)
 Aumentar la duración de la apertura del esfínter crico-faríngeo (mejorando el

aclaramiento del bolo al esófago)
Está Indicada (14) para pacientes con:
 Disminución de la movilidad laríngea

 Descoordinación de la deglución
 Retraso de la apertura crico-faríngea
 Pacientes operados de cáncer de cabeza y
cuello
Procedimiento: Se pide al paciente que trague varias veces, observando y palpando

el ascenso laríngeo. Después que trate de mantener la laringe elevada durante 3
segundos, contrayendo la musculatura anterior del cuello.
Ha demostrado utilidad en los pacientes con ictus de tronco (15) y en los pacientes
operados de cáncer de cabeza y cuello, donde se ha observado un aumento de la
presión en la base de la lengua (8). Es superior a las maniobras de deglución forzada
y super-supraglótica en los pacientes operados por cáncer de cabeza y cuello (16).

5- MANIOBRA DE MASAKO
Diseñada para aumentar el movimiento de la pared posterior de la faringe. El contacto

entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es importante para aplicar
presión al bolo y ayudar al transporte a través de ella.
Procedimiento: Se le indica al paciente que se coloque el bolo en la boca. A

continuación que protruya la lengua y la sujete entre los dientes. Al tragar tiene que
conseguir que la lengua permanezca atrapada entre los dientes.
Precaución: En pacientes con debilidad de la contracción faríngea puede;
 Aumentar el residuo faríngeo

 Disminuir el cierre del vestíbulo laríngeo
 Retraso del disparo deglutorio
En estos casos se debe entrenar sin alimento.
Esta maniobra ha demostrado aumentar la presión en la base de la lengua en los

pacientes operados de cáncer de cabeza y cuello (8)

Las maniobras deglutorias necesitan, además de la preservación de las funciones

cognitivas, la conservación de la actividad muscular. Por lo tanto, no son apropiadas
para todos los pacientes. Algunos, por ejemplo, se fatigan con facilidad. Sin embargo,
otros pacientes sólo consiguen una deglución segura y eficiente si utilizan una
maniobra deglutoria. Muchas veces las empleamos de forma temporal, hasta que el
paciente recupera la deglución y en otras ocasiones deben seguir realizándose. En
algunos casos el paciente tiene que combinar una maniobra deglutoria con una técnica
postural y una modificación dietética. Por ejemplo, es frecuente que pacientes con
déficit grave del cierre de la vía aérea combinen la postura de rotación cervical hacia el
lado afecto, más flexión cervical y la maniobra de deglución super-supraglótica. En
pacientes con diminución de la motilidad de la base de la lengua puede utilizarse la
combinación de flexión cervical, que empuja la lengua hacia atrás, con la deglución
forzada (17).
CONSIDERACIONES FINALES:
En la tabla I se resumen las maniobras deglutorias (excepto la de Masako). En la tabla

Il, los tratamientos y maniobras indicados según la alteración de la deglución y los
signos observados. Por ultimo, la tabla III realiza un resumen general del tratamiento
de la disfagia.
El resultado del tratamiento dependerá del estado cognitivo, la historia de la disfagia y

del proceso, el tiempo total del tratamiento y la terapia de mantenimiento.
Como siempre sucede en Rehabilitación, el pilar básico del tratamiento es la

colaboración del paciente y la familia, a la que hay que educar y animar para que
participe en el tratamiento. Además, la decisión final sobre la alimentación del
paciente la toma el propio paciente y/o su familia, una vez explicadas todas las
opciones.

Tabla I: Resumen maniobras deglutorias:
Maniobra Indicación Fundamento
Deglución Retraso del cierre La apnea voluntaria produce un

supraglótica glótico cierre glótico antes y durante la
deglución.
Retraso reflejo de la
deglución
Deglución Alteración cierre La apnea y deglución forzada
super- laríngeo producen el cierre laríngeo y
supraglótica paso rápido del bolo.
Deglución Alteración base de La deglución forzada aumenta el

forzada lengua movimiento lingual y faríngeo
Alteración
peristaltismo faríngeo
Maniobra de Alteración elevación La elevación manual de la

Mendelsohn laríngea laringe permite el cierre laríngeo
y la apertura del EES durante
Descoordinación de mayor tiempo
la deglución

Tabla II: Resumen de las alteraciones de la deglución, con los tratamientos y

maniobras indicados en cada caso.
Fase Alteración Signos Tratamiento
Defecto de cierre labial Babeo Rehabilitación musculatura oral
Debilidad facial Retención de alimento Presentar alimento por el lado

en la cavidad oral bueno
Oral Debilidad de Masticación dificultosa Modificaciones de la consistencia

masticación. del alimento
Insuficiencia del cierre Paso prematuro a Rehabilitación reflejo deglución.

palato‐gloso faringe y aspiración pre‐
deglutoria
Insuficiencia velo‐ Reflujo oro‐nasal
palatina
Reflejo deglutorio Aspiración pre‐ Rehabilitación reflejo deglución

retrasado deglutoria
Deglución supraglótica
Alteración peristalsis Degluciones múltiples Maniobra de deglución forzada
Faríngea laríngea Residuo faríngeo y

Aspiración post‐
deglución
Disminución de la Aspiración durante la Maniobra de Mendelsohn

elevación laríngea deglución
Alteración del cierre Aspiración durante la Rehabilitación del cierre glótico

laríngeo deglución Deglución super‐supraglótica.

Tabla III: Cuadro resumen del tratamiento de la disfagia orofaríngea.
Tomado de: Velasco et al. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: Diagnóstico y tratamiento. Nutr Clin
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OTRA BIBLIOGRAFÍA BÁSICA EMPLEADA PARA PREPARACIÓN DEL TEMA Y

DE LECTURA RECOMENDADA:
23. Clavé P, García Perís P, Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y

rehabilitación de la disfagia orofaríngea. Ed. Glosa. 2011.
24. Velasco M, Arreola V, Clavé P, Puiggrós C. Abordaje clínico de la disfagia oro-

faríngea: diagnóstico y tratamiento. Nutr Clini Med 2007; 1: 174-202.
25. Bleeckx.D, Postiaux G. Deglución, evaluación y reeducación. Enciclopedia médico

quirúrgica. 2002. E-26-430-A-10
26. Bleeckx D. Disfagia: evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución.

Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 2004.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA

MAR LARENA CABRERA

MAR LARENA CABRERA

TEMA 9 TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA I 3

TEMA 10 TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA II 33

LOURDES LÓPEZ DE MUNAIN MARQUÉS. MAR LARENA CABRERA 2

LOURDES LOPEZ DE MUNAIN MARQUES

MAR LARENA CABRERA

INTRODUCCION AL TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA

 Mejorar la seguridad y eficacia de la alimentación oral.

 Mejorar las alteraciones de la función deglutoria (movilidad, fuerza y

 La educación del paciente, familiares y cuidadores.

La rehabilitación de la deglución consigue que entre un 65 y un 80% de los pacientes

El tratamiento, que debe confeccionarse de forma individual, estará basado en los

Además, el plan de tratamiento estará fundamentado en el diagnóstico y pronóstico.

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en los procesos degenerativos, como la ELA, Parkinson o distrofias musculares, el

 Estado cognitivo y de alerta del paciente

Una vez evaluados todos estos aspectos, estaremos en condiciones de responder a

 ¿Puede el paciente alimentarse vía oral de forma segura?

 Si puede alimentarse vía oral ¿necesita modificaciones dietéticas para mejorar

 ¿Es suficiente la vía oral para asegurar sus necesidades nutricionales y de

 ¿Necesita una vía de nutrición no oral?

 ¿Cuál es el plan de tratamiento rehabilitador más adecuado?

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En los pacientes que no pueden alimentarse vía oral el plan de tratamiento se

Las técnicas de tratamiento las podemos clasificar en dos grupos: a) Técnicas

a) Las técnicas compensatorias de tratamiento pretenden eliminar los síntomas

En este tema se tratarán únicamente las técnicas compensadoras, mientras que la

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Son las primeras en introducirse. Su beneficio es inmediato y muchas veces permiten

Dentro de estas técnicas compensadoras se incluyen:

Consisten en cambios en la posición de la cabeza o el cuerpo, que permiten modificar

 Resecciones de cáncer de cabeza y cuello

Estas técnicas no necesitan la colaboración activa del paciente, son controladas

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capaz de comer utilizándola se le debe estimular a que lo haga, ya que la deglución es

La tabla I resume las posturas recomendadas en diferentes alteraciones de la

Disminuye la distancia entre la base de la

 Ensancha la vallécula, permitiendo al

 Estrecha la entrada de la vía aérea, al

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Está indicada cuando hay: retraso en activación del reflejo deglutorio,

Sin embargo, puede empeorar los residuos post-deglutorios en la vallécula y hay

1.2 Rotación de la cabeza hacia el lado lesionado: Se utiliza para compensar la

Se indica al paciente que gire la cabeza hacia el lado

Esta maniobra puede estar indicada en pacientes con:

 Debilidad unilateral de la pared faríngea.

1.3 Inclinación lateral de la cabeza: Esta maniobra está indicada en pacientes

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Algunas veces se puede aumentar la efectividad de la

Cuando se observa debilidad orofaríngea unilateral es

1.4 Extensión cervical: Se indica al paciente

Hay que tener precaución y estaría contraindicada

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manteniéndolo en la faringe y evitando que caiga en la laringe. Luego una segunda

1.7 Presión en el cartílago tiroides: Esta maniobra está indicada en la apraxia

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Tabla I: Estrategias de tratamiento posturales.

Retraso en el disparo del Cabeza adelante Ensancha la vallécula, estrecha

Reducción del movimiento Cabeza adelante. Empuja la base de la lengua

Alteración unilateral de la laringe. Cabeza adelante. Coloca la epiglotis en una