Código: TH-FO-09

LEGALIZACIÓN DE CUPO Fecha: 13/03/2019

Versión: 01

Modalidad

CDI HCB DIMF

INFORMACIÓN NIÑO O NIÑA

NOMBRE Y APELLIDO DEL NIÑO Y O NIÑA: ________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: DÍA____ MES_____ AÑO________
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: ____________________________________________________
NÚMERO DE REGISTRO CIVIL: __________________________________________________
PESO AL NACER (klg): __________ TALLA AL NACER: __________ RH: ____________
PESO INGRESO (klg): _________ TALLA INGRESO: __________
PERÍMETRO BRAQUIAL: ________________________________________________________
EPS _______________RÉGIMEN: SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
PERTENECE A SISBÉN: SI____ NO____ PUNTAJE____
MADRE CABEZA DE FAMILIA_________ DESPLAZADOS_______________________

INFORMACIÓN DE LA FAMILIA DEL NIÑO O NIÑA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE: _____________________________________________
No C.C. ______________________________________________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________ CEL: __________________________
OCUPACIÓN: _________________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE: _____________________________________________
No C.C. ______________________________________________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________ CEL: ___________________________
OCUPACIÓN: _________________________________________________________________

¿CON QUIÉN VIVE EL NIÑO?

NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR: _________________________________________

DIRECCIÓN: _________________________________ CEL: ___________________________

____________________________________________________
FIRMA AGENTE EDUCATIVO/MADRE COMUNITARIA

__________________________________
FIRMA PADRE/MADRE/CUIDADOR

Elaboró: Coordinador SIG Revisó: Coordinador General Aprobó: Gerente General