FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Ceclaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) Ci) Perw » |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE. alls FaJolel )+-s°(4 Jy) (Lavaterrtonie] Fcc a macieh [usa Ay [power |3]2 4. Se encuentra vacunade (a) contr el COVID-19? tpl ictal 4 an hee ete) A. Nivel educativo aleantado “={O) 262 0) snot] seta) ee wrcomotes |_} “comet sera “Sel | “eee (i) seseesuansna () Sirrrnwnn (J) se), ec srr a Eye 10, Talla de indumentaria Cl 11, Talla de zapato | [12 Departamento 20 Preston deagont. ss (24 Distrito LB, _ fas. ena Pid [ SS) (woven __ wr rewtonoeuor 19] 5] 6 51214161310) (38. Direccon 7 _[2.owensmeo | [| | [ [ [| } RA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE B2.cuentarcon chy tmersot(_] Sane setae ieee seer eon canst Il DENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES.(raxaauc CON" LA ASIA SOLO st PERTENCE ALUN GRUFO VULNERABLE) 20, Stuacién labora! os 23. Vitima de: lenin de géneroamiar 24. Persona con acapacdad @): Se arcu on eso Uno e Vet y usa Resor JWR) ft ei ee 98 29 0 pron st|. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Declaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) che" (peti Osorio Obiagén Heler_Jair Jase fer JL 4. Se encuentra vacunado (a) contra el COVID-9? Nota: Dich informcin peri 31 Programa tomar medidas de protein al postulate contra {COWS durante Is sjcucon det Proyecto © Aatvidhd de Inerver- a omedts 5. dPertenece al grupo de riesgo de salud? “OO 6, LEstd usted embarazada? 7. éTiene at menos un hij (2) *Ore-O India a semana ES) “C) ame) Sel Rovgies oak) Se tomm 9.00 pope ea? sevoneo desis) (SL) ‘erotica seerorariaiar (—] Seguro Enidades Prestadoras ‘de Services (FP) Seguro e FuerasArmadas Polis Nacional (FFAPNP) wom ai = toledo pn | (Deport 3. rovinclo co 15: eno Pobado (co II. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 2. cuentas con cEy EE caeameii(ic) ommenn(_] Mette (aod) TS eee eecere ea tscttasuedad (25) eae aS acanc Il, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON" LA CASILA SOLOS PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) 23. Vctima de violencia de género/famitar = Oo Oo ‘Seencmrra ene Raps Unc de Vicia y Personas Aarezra (RUVA) realizado ua demure de Vera FamtySensl ‘Programa Tata eri dear iefrmacin steno Proprame Nacional oral Pevenclény “radieadn de enc conta bs Mires trates el Gripe Fansar (AURORA) dt Mini taro de Me y Poblacion Vlerables yo Minster de asa y Derechos Humanos 3a de velar acones de pevencin ater, protein sepia a favor de as tis 24, Persona con discapacidad O {lorograms Tai Pend deri ou esa con Ofc Muni Resins de Aterci 3 las Personas con Disapaciad (OMAPED/OREDS) 03 et ‘reget, comaborars is inormacon con a bse de dios de perce con ‘Seanad el Misti de Slo (MINA) y dl Cons Nan par Irueracion ea Prson con Dscapaid(CONADIS "Nets: Er elas de eruna persona cia del perodo de wend e 160 a 20000 una persona reseatad de rapa arora, Programa Tabs Per carebararé a infor | {| macdn con tose de datas el ene recor comespondete En est Seno, nngin rupowineraberequers enter una conrtanca yo acumentoimres/otcopiade, | |v. COMPROMISO EN CASO DE SER PARTICIPANTE SELECCIONADO nal caso de ser lego como partcpant, me emprmate 1 Us adecndamante las implemen: tose separa Ot de segura) de aeverd os labors que race en soba, I No rea 0 artacioes en asistencia sa obra yl Promover na cts deamon race binds, V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Deca taojurment que ls ates congnados en eta Na de regio son aero pare cos rade elaple como partir (ewer eles) de acura lo etal pore Programa TRABAIA AU. En av we compruae a falda on le niormadon qu he bindad, Program pods esa. Imelrmedatamente rant ol procoto de alecin de partiprtes durant hcl de PreteFICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE Trabala Es (dew re ene ree ch |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (Ltcamirvnenies] Huaman Coon Aldo Ferneandd=owre|7]1[o[3]9]¥ 6] a] )a-so0 BY Lm 4. ¢Se encuentra vacunado (a) contra el COVID-19? iperterién atria Diabet = Enfermedadescardlovasclares problemas cone coatin y vo san une) Enfermedad pulmonar enc erblemar cone pun y va resp tora) Cincer “Obes con CO Oro estado deinmunenupresién UM, heats, et) 5 Pertenece al grupo de iesgo de salud? «O«X 6. st ted emborazada? 7. lee at menos uno) | [6 ie educative akaneado ment de 8 aos de dad? ‘OrO Sovsed (] rite (] rin tne!) wcrc cme de gestacién: ‘Secundaris O ‘Secundaria ‘Técnico/ 9..aud seguro pose uted? 10. Tala de indumentaria seavormesaesoustss; (3<) seqrosodlaessiscessus (_] ‘todetieaeamate: eI Seguro tridaesPrestadoras oir seortnae (~) were OH] 11. Tala de zpato | [22 Departamento prea (te otis 15. centro pone [i= orecain 17. Teoma cellar (19. recon 19. ote mimeo II. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE aay ; ; oe ome a am) omen) eke (Bla) SS “Tempo de desempee: resis tscroa swedad (72-] Sah eaanaem ees, WL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON "X"LA CASILLA SOLO St PERTENCE AUN GRUPO VUANERABLE) 28 ina end de erator a CI ‘Se encuentra en el Registro Unico de Victimas y Personas Agresoras (RUVA) i) rapes mse ela ates natee cl ie aetna un dence olen Fmi Seal [= tecnceas y cr pose on oeesen uteeatoee eet iae amare ee aa |B Programa Trabaje Peri derivard la informacién obtenida al Programa Nacional para la Prevencién y (Sscapacidad del Ministerio de Salud (MISA) y del Consejo Nacional para te Erradicacién de la Viotencia contra las Mujeres ¢ integrantes det Grupo Famillar (AURORA) del Minis- (nangrctin do a Persona con Otncapecides (COMADI). {evo de Mery Poblnones Vertes yo Minster de usteay Derechos Hamano» ‘lr secenes de prevercin stern, protein seguridad oor des vctinas. persona rescatada de grupos terorstas, ol Programs Tratjs Perdcrrboraw for | ete setio ningin grupo web requerréetrega ura cnstarca Yo decmantoimpresa/Ilecopage, | |V. COMPROMISO EN CASO DE SER PARTICIPANTE SELECCIONADO Enel as de se epg como patkpante, me compro 3: Ua aecuadment os mpemen- tos de seg ht de sequid) de acserdo 3a ures gue reac en aaa i) Notes ‘ortacones en aster afb obra yi) Promover ue cede mania en else binds \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘Dear tnourimant ee seats condgnasos en ata Nee regio son auto pat ar en erode eleisle come partir (eset csa] de acuerdo af esate ore Programs TRASAA PERU. En ao compris fakednd en a inormaciin gu he nda, Programs poss data, Firma del Porat uel car Imelnmeditamente durante proceso de clecon de partiprtes o ure ln hci de Proyecto)