CONSENTIMIENTO PARA LA UTILIZACIÓN DE LA IMAGEN

Con la firma del presente documento, Ud. autoriza a la FUNDACIÓN ANKARIA con CIF
G85736379 y domicilio en Peña del Yelmo, 4  28023,  de MADRID, y a la GALERÍA ALVARO
ALCAZAR S.L. con CIF B83916163 y domicilio en Ferrer del Río 5, 28028, Madrid, a la
captación de su imagen y a la utilización de la misma en fotografías para la edición impresa del
proyecto MI CASA.

La FUNDACIÓN ANKARIA y la GALERÍA ALVARO ALCÁZAR podrán utilizar su imagen

empleando cualquier soporte, formato o medio de comunicación o explotación (incluyendo, sin
limitación, revistas y publicaciones electrónicas, medios audiovisuales o redes sociales…), sin
límite temporal ni territorial alguno. Asimismo, otorga la presente autorización con carácter
gratuito, aceptando expresamente no percibir remuneración alguna por este concepto.

Entiende que su imagen puede ser vista por el público general. A su vez entiende que con la
publicación de estas fotografías y/o vídeos, es posible que alguien pueda reconocerle.

Mediante la firma del presente documento, Ud. da su consentimiento expreso a la cesión de sus
derechos de imagen.

Fecha
Nombre y apellidos:
DNI
Firma

Galería Álvaro Alcázar/ B- 83916163/ Ferrer del Río 5, 28028 Madrid /galeria@galeriaalvaroalcazar.com
Fundación Ankaria/ G85736379/Peña del Yelmo 4, 28023, Madrid/ info@fundacionankaria.org