‘14/2020 Inpiir Elsevier Clinical Skills Catéter venoso central: colocacién En profundidad A Las contraindicaciones relativas a la colocacién de una linea de presién venosa central (PVC) son las siguientes: fiebre, coagulopatias, presencia de un estimulador cardiaco, estado de shock persistente, dificultad respiratoria y oclusiones venosas. Durante o después de Ia colocacién del catéter venoso central (CVC) pueden producirse complicaciones. Las arritmias pueden modificar las formas de onda de la PVC/presién auricular derecha (PAD). No se deben colocar catéteres en Ia vena femoral de los pacientes adultos, salvo que no se disponga de ninguna otra zona’. Informaci6n general Los catéteres venosos centrale se emplean para medir la presign auricular derecha (POD)ipresién venosa central (PVC) con eatéteres ‘yugulares 0 subclavios Se puede obtener informacién itil en el plano clinico sobre la precarga ventricular derecha, cl estado cardiovascular y el equlibrio hidrico ce Jos pacientes que no necesitan una supervision de la arteria pulmonar, La PVC facilite informacion sobre las presiones de Ilenado del ccorazén derecho y sobre la funcién y el volumen del ventrfeulo derecho. La PVC normal esti comprendida entre los 2 y 6 mm Hg. Pare una interpretacién exacta del valor dela PVC, es indispensable realizar una supervisin electrocardiogrifia, Para colocar los catéteres venosos centrales pueden uilizarse diferentes zones, Estos tipos de catéteres se emplean para la perfusin de ‘medicamentos vasoactives, la administracin de una nutricién parenteral ‘otal, el acceso de hemodidlsis y la inserci6n de catéteres arteriales pulmonares* (Cuadro 1), Los CVC también se utilizan para administrar medicamentos y productos intravenosos alos pacientes que tienen un capital venoso perifério limitado, asi como para insertar un estimulador cardiaco transvenoso, La PVC se media por medio de una columna de agua, pero hoy en dia se mide con ayuda de un sistema de eaptadores de presiin de un solo ‘uso, La forma de onda de la PVC es id saa lade la presin auricular derecha (POD) Las indicaviones para colocar un CVC son ls siguientes: + Hemorragia, + Hipotension arterial tras una cirugia agresiva + Isquemia o infarto ventricular derecho, + Acceso de hemodislisis, + Administrecién de una nutricién parenteral total o de otras soluciones hiperosmolares, + Ausencia de acceso venoso periférico. + Supervisién de una hipovolemia o una hipervoleria + Supervisidn de las presiones por CVC. + PerfusiGn de medicamentos a largo plazo. + Colocacién de catéteres arteriles pulmonares. + Colocacién de estimuladores cardiacos transvenosos, Las contraindicaciones relativas a la colocacién de una linea de PVC son las siguientes: + Fiebre, + Coagulopatias, tps: olsevierclinicalskils.os/print aspx?sid=GoBMTB%252faWVZdug7 tugBqW*k2830%25348 HE‘14/2020 Ieper + Presencia de un estimulador (marcapasos) cardiaco permanente o temporal + Estado de shock persistent, + Oclusién de la vena cava superior o inferior, de le vena innomyinada, de las venas subelavias o de las venas yugulares interna. + Dificultad respiraoria, El riesgo de neumotérax se minimiza utilizando una vena yugular interna. La mejor zona para colocar Ios eatéteres es la vena yugular interna derecha, que procura un acceso directo a la auricula derecha, Las venas subclavias derecha o izquierda también son zonas privilegiadss para colocar el CVC, Para la colocacién de un CVC Ia vena subclavia derecha es una via més conta y mas directa que la subelavia izquierds, ya que no atraviesa la lines media del tora. No se deben colocar catéteres en la vena femoral de los pacientes adults, salvo sino se dispone de ningin otra zona’. Las venas femorales pueden utilizarse como vias de acceso, pero presentan el gran inconveniente de obligar al paciente a guardar cama con la pierna ‘en cuestin inmovilizada, La colocacién de eatéteres en la ingle conlleva, por otro lado, un mayor riesgo de infeccién. La presencia de un cestimulador cardiaco puede influir en la decisin de colocar un CVC, ya que un CVC puede expulsar les sondas del estimulador. Los profesionales sanitarios que realizan este procedi + Anatomia y l fsiologia del sistema cardiovascul + Anatomia y I fsiologis de los vasos y estructuras adyacentes del cuello, ingle y braze, + Interpretacién de las principales aritmias. + Técnica aséptica: la prevencién de infecciones es una preocupacién importante en los pacientes portadores de catéteres fijos + Competencias en Ia asuncién de una reanimacién cardiaea, jento deben estar familiarizados con los siguientes aspectos + Significado de las ondas a, cy v: la onda a refleja la contraccién de la auricula derecha. la onda e refleja el eierre de la valvula triedspide y la onda refleja el Tlenado de la auricula derecha durante la sistole ventricular, Mater Pulse agut para desplegar el listado de materiales. Informacién al paciente y su familia + Explique al paciente y asus familiares la necesidad de colocar un CVC y evalle su grado de comprensign, + Explique al paciente la posicién que requiere el procedimiento y a importancia de permanecer inmévil durante la colocecién del catéter, + Indique al paciente la necesidad de respetar una tSenicaestéril y que su cara tiene que cubrise con unos pao. Valoracién y preparacién Valoraci6n 1, Examine las constantes vitales y Ia pulsioximetria del paciente, 2, Bvalie el estado cardiaco y pulmonar del pacient. 3, Comprucbe el ionograma en sangre (por ejemplo, potasio, magnesi, calcio). 4, Bvalie el estado de coagulopatia del paciente y determine si ha recibido recientemente un tratamiento anticoagulante o trombolitico, Preparacion 1, Compruche la identidad del paciente 2, Asoglrese de que el paciente y sus familiares comprenden las informaciones proporcionadas antes de Hevar a cabo el procedimiento Responda a las preguntas en cuanto le sean formuladas y, en caso nevesario, efuerce las informaciones. tps: olsevierclinicalskils.os/print aspx?sid=GoBMTB%252faWVZdug7 tugBqW*k2830%25348 HE 28‘14/2020 Ieper 3, Asegtirese de que el paciente haya dado su consentimiento informado, 4, Antes del procedimiento,siga los protocolos en vigor sino hay urgenei, Informe al paciente de la teniea a realizar. Asegitrese de disponer de todos los documentos necesarios, incluido el consentimiento informado, 1 3. Compruebe que se trata del paciente, procedimiento y zona correctos. 4, Usilice una checklist o el protocolo del hospital para colocar un catéter venoso cental 5, Monitorice la constantes vitales 5. Administe el sedante o los analgésicos prescritos, segin las necesidades. 6, Sil paciente es obeso o muy musculoso y la zona clegida es la vena yugular intema o la vena subclavi,coloque wna toalla en la parte posterior entre los omoplatos. Procedimiento 1, Compruebe la identidad del paciente, 2, Antes del procedimiento,siga los protocolos estab cidos sino hay ungeneia 1, Informe al paciente de la téenica a realizar 2, Asegtirese de disponer de todos los documentos necesarios,incluido el consentimiento informade, 3. Compruebe que se trata del paciente, procedimiento y zona correctos. 4, Usilice una checklist o el protocolo del hospital para colocar un catéter venoso cental 5, Monitorice la constantes vitales 3, Lavese las manos. 4, Prepare el equipo de fluidoterapia o equipo de medicién presién venosa central (PVC). Justificacién: Prepara el sistema de perfusién. 1, Purgue el sistema de infusién o purgado de transductor de presién,evitando la presencia de burbujas Justificacién: Elimina las burbujas de aire, Las burbujas de aire introducidas en la circulacién del paciente pueden provocar una embolia gascosa. Las burbujas de aire en el interior del sistema aplanan la forma de la onda facilitada por el captador de presién. 2, Mantenga la presién en el dispositive a 300 mm He. Justificacién: Cada dispositivo de infusién infunde de 1 a 3 mV/hora para mantener la permeabilidad del sistema. 5, Colague una proteccién bajo la zona de intervenciéa, ponga un gorro al paciente y pidale que gire la cabeza en sentido contraria a ka zona de puncion, Justificacién: Evita ensuciar la cama. 6, Coloque la cama en posicién de Trendelenburg, a 15-20° si la via de acceso es la vena subclavi, Justificacién: Provoca una dilatacién venosa y aumenta la presién venosa central para reducir el riesgo de suftir una embolia gaseosa Esta posicién puede estar contraindicada en algunos pacientes (por ejemplo, en aquellos con aumento de la presin intracraneal, aumento de la presién venosa 0 una afeccién respiratoria 0 cardiaca). 7, Lavese las manos y pongase un equipo de proteccién individual (bata, mascarilla y gafas de seguridad) tps: olsevierclinicalskils.os/print aspx?sid=GoBMTB%252faWVZdug7 tugBqW*k2830%25348 HE 38142020 Impimie 8 Proceda a una antisepsia en tres tiempos de la zona por medio de una solucién anviséptica 1, Colocacién en Ta vena subelavia:Limpie desde el hombro hasta Ia linea mamilar contralateral y desde el culo hasta la lines smamilar (Figura 1) 2. Colocacién en la vene yugular:limpie desde el entorno de la clavicula hasta el borde opuesto al esternén y desde la oreja hasta ‘unos centimetros por encima de la linea mamilar (Figura 1), 3. Colocacién por via periférica (PIC): limpie todo el brazo (Figura 1). 4, Colocacién en la vena femoral: limpic una seeci6n de 10 a 15 em? de la zona femoral (Figura 1). Justificacién: Prepara a la colocacién del CVC. No se deben colocar catéteres en la vena femoral de los pacientes adultos, salvo que no se disponga de ninguna otra zona‘. ie con ropa estril, dejando libre la zona de puncién, ereando un campo estéril, y tranquilie al paciente explicdndole el provedi 1. Expliquele que la aplicacién de la solucin antiséptica se verd acompaitada de una sensacién de trio y humedad, y que se le colacari un campo esti 2, Adviértale de que la inyeceién del anestésico local puede provocar una sensacién de quemazén o picor @ medida que se infiltra en los tejids. Justificacién: Reduce la ansiedad del paciente y fomenta su cooperacién. Contimie aportando apoyo y confort al paciente durante todo el procedimiento, 10, Ayude al médico a ponerse una bata y guantes estéiles. 1 del catter; llaves, 11, Entrgue al médico el material que require la colocacién segiin una téenica aséptica: gasa, kit de coloc: sistema de perfusién, sutura jeringa, aguja 12, El médico organizaré su mesa de trabajo, 13, Realice una anestesia local 14, Vigile Ia frecuencia cardiaca, la frecuencia y el ritmo respiratorio, la pulsioximetra y la posible reaceién del paciente al procedimiento (Cuadro 1). Justificacién: La evaluacién puede indicar la aparicién de complicaciones 0 un control insuficiente del dolor. 15, Observe el monitor eardiaco durante la colocacién de Ia guia y el eatéter, informe inmediatamente al médica en easo de producirse Justificacién: La colocacién de la guia/ catéter en la auricula puede provocar arritmias cardiacas. Es posible observar ondas P puntiagudas y altas cuando el extremo del catéter penetra en la auricula derecha o la guia ha avanzado demasiado lejos en la auricula derecha. Las arritmias pueden cesar al retrasar el alambre de guia o el catéter. Si las arritmias persisten, la administracién de antiarritmicos puede ser necesaria. 16, Una vez colocado el catéter y garantizado el retomo venoso, purguc los limenes con una solucién isoténica y conecte el sistema de infusién intravenosa, tps: olsevierclinicalskils.os/print aspx?sid=GoBMTB%252faWVZdug7 tugBqW*k2830%25348 HE 48‘14/2020 Ieper Justificacién: Mantiene una técnica aséptica. La conexién inmediata del sistema intravenoso o de control hemodinamico al catéter permite evitar la embolia gaseosa y la obstruccién del catéter por un coagulo. Para evitar una desconexién accidental, garantice una conexién estrecha con Ilaves de tres vias y extensiones. 17, En caso de no uilizarse el eatéter, déelo heparinizado y cerrado con tapén de seguridad. 18, En caso de ser utilizado para Ia medicién de la PVC sin monitor de constantes 1. Cologue el circuito de medicién del sistema en la escala graduada vertcalmente en el pie del gotero, haciendo coincidir el nivel 0" de la escala al nivel del eje flebostatio, Conecte el equipo de PVC al eatéter del paciente mediante l lave de tres pasos. Cierte la lave de paso del equipo de PVC del suero. bya el circuito colunmna-paciente Observe el descenso de la columna de liquido en la escala. Esta comenzaré a descender fluctuando con las respiraciones del paciente, Una ver estabilizad el liquido, durante un minimo de 2-3 movimientos respiratorios, ealice la lectura de Ia PVC al final de la espirecién 6, Cierre Ia lave de paso del circuito columna-paciente 19, En caso de utilizar un monitor de constantes para medir la PVC: Cologue sistema de medicién de la PVC previamente purgado (llave de puesta a cero) al nivel del ee flebostitico. 2. Ajuste el sistema a cero cerrando la lave hacia el paciente, abriendo al aire y ajustando el cero en el monitor. 3, Cierre la lave al aire y aba la lave hacia el paciente. Observe la forma de la onda 4, Mida la presion y andtela en historia del pacieate. Justificacién: Prepara el sistema de control hemodindmico y evalia la forma de la onda de la PVC. 20. Una vez fijado el eatéter y aplicado un antiséptico local, ponga un apésito oclusivo estril Justificacién: Reduce el riesgo de infeccién. 21. Vuelva a colocar al paciente en una posicién eémoda Justificacién: Favorece el confort. Retire la proteccién. 22, Confirme radiologicamente la posicidn del eatéter. Justificacién: Garantiza que el catéter esté en su sitio y que no haya neumotérax. Las perfusiones (especialmente, la nutricién parenteral total y los agentes de quimioterapia) ‘inicamente podran iniciarse después de que se confirme la colocacién del catéter. 23, Deseche el material utilizado en los recipientes adecuados y proceda a lavarse las manos, El médico deberd depositar todos los objetos punzantes en el contenedor correspondiente. 24, Registre cl procedimiento en la historia del paciente/hoja de enfermeria, tps: olsevierclinicalskils.os/print aspx?sid=GoBMTB%252faWVZdug7 tugBqW*k2830%25348 HE 98‘14/2020 Ieper ‘Seguimiento y culdados 1, Vigile las constants vitales y la pulsioximetria del paciente,y evalic el nivel de conciencia antes, después y (en fumecién de las neoesidades) durante el procedimiento, Justificacién: Identifica los signos y sintomas de complicaciones, y permite poner en practica intervenciones inmediatas Situaciones de alerta: Constantes vitales anémalas, pulsioximetria anémala, modificaciones del nivel de conciencia. 2. Em caso de que el catéter se haya colocado para medir la PVC, eval la forma dela onda Justificacién: Garantiza que el catéter esté bien colocado para el control de la PVC. Permite evaluar las ondas a, cy v, asi como medir la presién. Situaciones de alerta: Modificaciones violentas y prolongadas de la PVC, formas anémalas de la onda, 2. Observe la zona del cater en busca de alguna hemorragia hematoma cad 15-30 minutos durante las 2 hora posteriores ala colocacién, Justificacién: Se puede producir una hemorragia tras colocar el catéter en un paciente con coagulopatia, si se ha realizado una puncién arterial poco afortunada, en caso de maltiples intentos de colocacién del acceso venoso 0 en caso de utilizacién de kits con introductor de aguja. Situaciones de alerta: Hemorragia que no cesa, un hematoma formado o un hematoma que se extiende. 4, Antes y después del procedimiento, evalie los ruidos cardiacos y pulmonares. Justificacién: Los ruidos cardiacos o una auscultacién pulmonar anémala pueden indicar un taponamiento cardiaco, un neumotérax, un quilotérax o un hemotérax. Situaciones de alerta: Ruidos cardiacos debilitados o apagados, ruidos respiratorios ausentes 0 debilitados de manera unilateral. 5, Cumpla los protocolos del hospital para evaluar el dolor. Administreanalgésicos segin la preseripeida, Justificacién: Identifica la necesidad de intervencién con fines analgésicos, Situaciones de alerta: Persistencia del dolor a pesar de las intervenciones. tps: olsevierclinicalskils.os/print aspx?sid=GoBMTB%252faWVZdug7 tugBqwW*k2S30%25348 HE 68‘14/2020 Ieper Resultados esperados + Colocacién satisfactoria de un CVC. + En caso de perfusién de una solucién intravenoss, la solucién se administra sin problemas con el volumen previsto. + Las ondas a ey v se identifian al utilizar un eontrol hemodindmico. + Obtencidn de medidas de la PVC. Resultados inadecuados + Doloro molestia durante o después del procedimiento de colocacién, + Neumotérax, neumotérax a tensién, hemotérax, quilotorax, + Trombotlebits estéril, + Infeocién, + Arritmias cardiscas. + Mala colocecién del catéter (por ejemplo, arteria carétda, arteria subclavia), + Perforacién accidental de un cana linitico 0 torécieo, + Hemorragia, + Hematoma, + Embolia gaseosa venosa + Eimbotia pulmonar. + Taponamiento cardiaco. + Sepsis + Trombopenia o trombosis ind + Paro cardiorrespiratorio. por la heparina, + Salida accidental del catéer a su manipulacién, Documentacién + Informacién al paciente y a su familia, + Puesta en prictica de los provedimientos habituales, + Colocacién de! eatéter. + Medicamentos administrados, + Fecha y hora del procedimiento. + Tipo de catétercolocado (un lumen o Multicath, + Presién de la auricula derecha/PVC. + Valores de Ia presién venosa central tras la colocacién, + Marcado centimétrico del lugar de salida del eater por la piel. + Reaccién del paciente al procedimiento, + Fisjologia del dolor, intervenciones y eficacia, + Soluciones administradas + Tipo de apésito aplicado, ‘+ Aparicidn de incidentes/complicaciones, intervenciones enfermeras complementarias. + Colocacién del catéter confitmada por radiografiatoricica Referencias 1, The Joint Commission: «National Patient Safety Goals: Implement evidence-based practices to prevent central line-associated bloodstream infections», en: Accreditation program: Critical access hospital. 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