ASESORIA ESPIRITUAL 2

HISTORIA CLINICA DE LA ASPIRANTE

1. ¿Tienes algún tipo de alergias a algún alimento o alguna medicina?

2. ¿Qué medicamento estás tomando y para que?
3. ¿Te dan gripes con frecuencia?
4. ¿Te dan dolores de reumas en las piernas o en las manos?
5. ¿Necesitas lentes, como está tu vista?
6. ¿Se te revientan o se te han reventado los oídos alguna vez, escuchas bien?
7. ¿Te dan dolores de cabeza con frecuencia, con que frecuencia?
8. ¿Te deprimes con facilidad?
9. ¿Te has enfermado de los riñones, de la orina?
10. ¿Te dan cólicos menstruales fuertes, que tomas?
11. ¿Te duele la columna vertebral, te la has lastimado alguna vez?
12. ¿Te has fracturado, pierna, brazo, mano, etc.?
13. ¿Has tenido algún accidente de tránsito?
14. ¿Tienes o has tenido enfermedades de los nervios, insomnio, oído voces, miedos,
etc?
15. ¿En tu familia existe alguien que haya tenido enfermedades mentales?
16. ¿Estás enferma del corazón?
17. ¿Alguien en tu familia es diabético, tienes diabetes?
18. ¿Has abortado?
19. ¿Fuiste maltratada, golpeada, o violada de niña, o de adolescente?
20. ¿Te has drogado alguna vez o te drogas?
21. ¿Has sido alcohólica?
22. ¿Te han operado de alguna cosa? ¿de qué, cuándo?
23. ¿He intentado, mutilarte, herirte o suicidar alguna vez?
24. ¿Has tenido enfermedades del estómago, diarreas frecuentes, estreñimiento?
25. ¿Tienes hemorroides?
26. ¿Tienes alguna enfermedad respiratoria?
27. ¿Alguna otra enfermedad?
28. ¿Tienes epilepsia?
 29. ¿Tienes tatuajes, has estado en la cárcel, tienes deudas?

30. Eres sonámbula?

31. Has tenido bulimia o anorexia?

32. Para poderte ayudar con eficacia, a lo que hayas contestado SI, explica
con que frecuencia, cuando, que medicina tomas, en que circunstancias, que Doctor
te ha visto, los datos del doctor, nombre, teléfono, que estudios y análisis te han
hecho, todo lo que se relacione con la enfermedad. (Puedes utilizar el reverso de
esta misma hoja)

Firma y Fecha de quien recibe este cuestionario Firma y fecha de llenado por parte de la
Aspirante