ORDEN DE PRACTICA N° 9950000747000

Ambulatoria FV C 0024-00047957
Efector: TE.M.A. S.A. TECNOLOGIA MEDICA DE AVANZADA Emitido: 02/02/2022
Convenio: Ultrasonografia y Doppler Vence: 03/04/2022

C.U.I.T: Ing. Brutos: Inicio de actividades

OBRA SOCIAL de la UNL
30-69242805-2 Exento 01/05/1998
Bv. Gálvez 1532 - Tel. (0342) 4571189/190/191
S3000ACU - Santa Fe - Santa Fe 8257600 6313664

*9950000747000*
Afiliado: 30786394 - AMICUZI MATIAS EMANUEL
Titular: 30786394 - AMICUZI MATIAS EMANUEL

Código Cant. Descripción Componentes % Autorizado por

180112 1,00 Ecografía completa de abdomen H.ESP/GAST 100,00

Diagnóstico:

Observación:

PRESTADOR
Matricula:_______________________ CUIT:______________________________
Apellido y Nombres:________________________________________________________________
Fecha ____/____/_________

maria.pia.tenca 2/2/2022 10:23:23 Firma y Sello Prestador Firma Conforme Afiliado