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  • Historia Clínica

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    Historia Clínica

    Datos Personales

    1. Nombre(s) :
    2. Apellido(s) :
    3. Edad:
    4. Fecha y lugar de nacimiento:
    5. Ocupación:
    6. Dirección de Habitación:
    7. Telefono:
    8. Nacimiento: cesárea __ normal __ forsex __
    9. Cirugías realizadas:
    10. Hace ejercicio:
    11. Medicamentos que toma:

    Datos Familiares

    12. Padres: vivos __ fallecidos __


    13. Nro de hijos __ Hermanos __ Nro entre ellos __
    14. Nombre de la pareja o cónyuge

    15. Motivo de la consulta

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