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SERVICIOS

GENERALES VIVIANA
Código Fecha de revisión No revisión Página:
EIRL
FPOG-S-024.07 3/7/2018 0 1 DE 1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN N° DE TRABAJADORES


SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

SERVICIOS GENERALES VIVIANA E.I.R.L 20483851171 Urb. Jardín 2 Etapa Mz. D2 lote 13 Construción 15

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN


RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
SOCIAL
EN EL CENTRO LABORAL
…………. …………. …………. …………. ………….

DATOS DEL TRABAJADOR (A): Completar solo en caso que el incidente afecte a trabajadores(ras).

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: N° DNI/ CE EDAD


JOSE LUIS VIDAL CARREÑO "03667002 43

PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE, OCURRENCIA O INCIDENTE PELIGROSO

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE U OCURRENCIA X
N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR EL TIPO DE ATENCION
EN PRIMEROS AUXILIOS
N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO LOCUTO - TAMBOGRANDE - RIO PIURA / SECTOR LA RITA
7 MAYO 2018 7:30 AM 8 MAYO 2018

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

A las7:30 am en la ciudad de Tambogrande - en el Río Piura en el sector de la Rita se encontraba el señor Jose Luis Vidal Carreño, operando una maquina tractor oruga marca komatsu, modelo D155AX, con numero de serie; 81727,
color amarillo, se encontraba haciendo trabajos de descolmatación en una zona poco profunda, el trabajo consistia en crear un acceso ue conecte los extremos del rio, la maquina sedio ante el terreno y se hundio en un hueco que
no era visible. La maquina se apago por completo, el agua entro en el sistema hidraulico y motor.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

El análisis de Pareto es un método gráfico para definir las causas más importantes de una determinada situación y, por consiguiente, las prioridades de intervención, para ello se deben de colocar los pesos a criterio del experto en un rango de 0 a 10, en donde
C1 tendrá el mayor peso y C5 el menor peso
Diagrama de Pareto
Lista de Causas Peso Σ% 25 100%

Terreno en desnivel / no estable ( C1 ) 10 40% Σ peso90%


20 80%
Repentino incremento del rio por ( C2 ) 10 80% 10 70%
lluvias en la zona
15 60%
Column G
Inclemencias del clima ( C3 ) 3 92% 20 50%
Column H
10 40%
Poca maniabrabilidad ( C4 ) 1 96% 23 30%

Fatiga del operador ( C5 ) 1 100% 5 24 20%

Total 25 25 10%

0 0%
( C1 ) ( C2 ) ( C3 ) ( C4 ) ( C5 )

MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución


FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
CAUSA RESPONSABLE implementación
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
de la medida correctiva (realizada
DÍA MES AÑO pendiente y en ejecución)

Capacitar a los operadores e informar sobre el evento ocurrido para 8 MAYO 2018
implementar las lecciones aprendidas del siniestro C1 SSOMA

Entrega de boletines del siniestro C2 OPERADOR DE MAQUINARIA 8 2018


MAYO

charlas de concientización de los riesgos y peligros en la jornada laboral C3 SSOMA 8 2018


MAYO
Capacitción del correcto llenado ATS (analisis de trabjo seguro ) y PETAR
C4 SSOMA 8 2018
(permiso escrito de alto riesgo) MAYO
concientizar con instrucciónes del correcto llenado e inspección de la
maquinaria en el reporte diario de cheht list diario C5 SSOMA 8 2018
MAYO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


Responsable de implementar Responsable de la evaluación Coordindor del SIG

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