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A C EPTAC IO N D E LC A R G O D E D EFEN SO R P R O V ISO R IO

H oy ________ de ________d e m il n ovecien tos o chen ta y _______,

p rev ia c ita c ió n
com pareció por a n te e ste T rib una l, el c iu d adano d o cto r
__________(id e n tificarlo) e impuesto del motivo de su citación
e xpuso: “A cep to e l ca rgo d e D e fensor P ro v iso rio d e l c iu d adano _________
(id e n tifica rlo ) y ju ro cumplir fielmente los deberes inherentes al mismo”. Terminó, se
leyó y conforme firman.
E L D EFEN SO R PR O V ISO R IO ,
Firma
E L JU EZ ,

F irm a y se llo

E L S EC RETAR IO ,
Firma