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Medicina Láser Avanzada www.evltcolombia.com
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DEPILACION LÁSER, SHR PERMANENTE

Yo ___________________________________________________________________
Mayor de edad con cc. _____________ Actuando en nombre propio o como representante legal
de ____________________________________________________

DECLARO
Que he acudido a una valoración médica inicial el día ___________________________
Con el Doctor (a) ________________________________________________________
Habiendo sido atendido, interrogado sobre antecedentes y examinado.

Y siendo apto para tratamiento médico en depilación permanente láser o Luz Pulsada Se me ha
informado de los siguientes aspectos:
- Se requerirán de múltiples tratamientos o sesiones promedio 8 sesiones
- Pelos delgados o vellos responden pobremente al tratamiento
- Algunos pelos pueden no responder al tratamiento
- Con el tratamiento algunos pelos se pueden volver más finos y delgados lo cual puede
dificultar su remoción permanente.
- Existen casos raros reportados de incremento en el crecimiento del pelo.
- Piel bronceada no puede ser tratada

Y de las posibles complicaciones o efectos adversos:

- Eritema transitorio 12 – 24 hrs post tratamiento
- Pequeñas quemaduras menores sobre la epidermis (raro)
- Hipo / Híper – pigmentación de la piel
- Micro abrasiones en la epidermis

Se me han resuelto todas las dudas y preguntas respecto a mi tratamiento

Se me ha informado de mi libertad de acceder o no al tratamiento
Por lo tanto consiento se me realice foto termólisis profunda láser en la piel de las siguientes áreas
de mi cuerpo ______________________________________________
Para la disminución o remoción permanente del pelo en estas áreas.

_______________________________ _____________________________
Firma del Paciente Firma del Medico
cc. cc.