ACTA

Fecha: _______________

Quien suscribe el CLAP: ___________________________________ y consejo comunal

_______________________________ y Base de Misión: ___________________________________ de
la Comunidad de: ____________________ de la Parroquia: _________________ del Municipio:
_____________ del Estado Bolívar, damos fe bajo juramento que la cantidad de familias a atender son
de: ________ familias, avalado por la estructura y las cuatro fuerzas que hacen vida dentro de la
comunidad la cual detallamos a continuación por calles:

DISTRIBUCION DE LAS FAMILIAS

NOMBRE Y APELLIDO CALLE/MANZANA/EDIFI NRO. CANT. CASAS
N° CEDULA TELEFONOS
(LIDER DE CALLE) CIO/BLOQUE/VEREDA FAMILIAS.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Es todo se leyó y conformen firman;

_______________ _________________ ________________ _________________

Miliciano CLAP Jefe de Comunidad Jefe de UBCH Fiscal CLAP
Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido
Teléfono: Teléfono: Teléfono: Teléfono:

_______________ _________________ ________________ _________________

SOMOS VENEZUELA

Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido

Teléfono: Teléfono: Teléfono: Teléfono:

ANEXO CLAP DISTRIBUCION DE LAS FAMILIAS

 NOMBRE Y APELLIDO CALLE/MANZANA/EDIFI NRO. CANT. CASAS
N° CEDULA TELEFONOS
(LIDER DE CALLE) CIO/BLOQUE/VEREDA FAMILIAS.

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TOTAL:

Observaciones:_______________________________________________________________________

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