PERSONAS NATURALES NO DECLARANTES

FECHA
DD MM AA
CIUDAD __________________

Para dar cumplimiento a las instrucciones contenidas en la Circular Externa 007 de 1996
expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, manifiesto al BANCO
PICHINCHA S.A., que de acuerdo con las normas tributarias vigentes NO ESTOY
OBLIGADO(A) A PRESENTAR DECLARACION DE RENTA Y COMPLEMENTARIOS por el año
gravable de 20___.

Para sustituir la falta de esta, en concordancia con lo establecido en el artículo 29 del

Decreto Reglamentario 836 de 1991, adjunto la siguiente relación privada:

Nombre y Apellido

C.C. No. Dirección Teléfono

Nro. Personas a Cargo Ingresos Recibidos $ Patrimonio Bruto $ Vr. Retención en la Fuente

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FIRMA CEDULA DE CIUDADANIA

GC-CRE-FM-007