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N° 6-2314410
DATOS DE LA CUENTA
N° PARROQUIA: 00 TRIBUTO A PAGAR: 18
N° CUENTA: 014120
DIRECCIÓN FISCAL
PARROQUIA: CÓDIGO CATASTRAL: ----- ----
DIRECCIÓN:
El contribuyente declara que los fondos utilizados en esta operación tiene un origen y un destino lícito conforme a la Ley Orgánica Contra el Tráfico Ilícito y el Consumo de Sustancias
Estupefacientes y Psicotrópicas y demás leyes penales de la República Bolivariana de Venezuela. Los depósitos y pagos efectuados quedan sometidos a las condiciones generales y
vigentes del banco. No será responsabilidad del banco los errores en los cuales incurriere el contribuyente a la hora de llenar el Formulario.
FECHA: 01/12/2020
FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL
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