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FOSST-03

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA VERSIÒN 1

UNIDAD: ÀREA DE SST PÀGINA 1 DE 1

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada.

FECHA: NOMBRE: CEDULA:

SEXO: F____ M____ ESTATURA: PESO:

EDAD: CARGO: TIEMPO EN EL CARGO:

DESCRIPCIÒN SI NO

Està en sobrepeso.

Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana.

Ha tenido ardor, irritación, enrojecimiento, en los ojos.

Tiene dificultad para ver de lejos o de cerca.

Ha tenido gripas frecuentes.

Ha tenido congestión y/o dolor a los lados de la nariz o la frente.

Ha tenido escurrimiento o secreción por la nariz, de mal olor o color verdoso.

Cuando tose desgarra flemas.

Ha tenido perdida de la audición por algún oído.

Le han supurado los oídos.

Ha tenido vértigo (perdida de equilibrio, mareo, sensación de que las cosas dan vueltas
frecuentemente.

Ha sufrido alteraciones de la voz (ronquera frecuentemente).

Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras.

Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algún hombro, brazo o mano y que le dure varios días.

Ha tenido vomito con sangre.

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