ESE MIGUEL BARRETO LOPEZ

TELLO – HUILA
NIT: 813.004.18-1

FECHA: 18/11/2016 HORA: 17:00 PM

DECLARACION DE RETIRO VOLUNTARIO

El (la) suscrito (a) VIVIANA YAÑEZ PAREDES, TI No 98122000710 de Neiva- Huila, y la madre de la
menor de edad, la señora MARIA FERNANDA PAREDES CABRERA, CC No 55165821 De Nieva Huila,
declaran que habiendo sido debidamente informadas sobre los riesgos y posibles complicaciones
de salud que implica el retiro voluntario de esta institución: ESE MIGUEL BARRETO LOPEZ
Bajo la responsabilidad exclusivamente de ellas deciden solicitar Retiro del Servicio de Urgencias,
abandonar los servicios brindados, y en consecuencia declaro que ni la institución ni su personal
serán responsables en caso de complicaciones.

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FIRMA DEL USUARIO CEDULA DE CIUDADANIA

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FIRMA DEL TESTIGO (madre) CEDULA DE CIUDADANIA

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FIRMA DE LA AUXILIAR DE TURNO CEDULA DE CIUDADANIA

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FIRMA DEL MEDICO DE TURNO CEDULA DE CIUDADANIA