CONSEJO PROVINCIAL DE EDUCACION

ESCUELA SECUNDARIA DE RIO NEGRO

N°001 GENERAL ROCA- RIO NEGRO

Planilla de inscripción-2do,3ro,4to,5to Año-Ciclo lectivo 2022

DATOS ESTUDIANTE LEGAJO N°

Apellido y Nombre: Sexo: F M
Tipo y N° de Documento:
Nacionalidad: Lugar de Nac.: Fecha de Nac: …./…./…
Domicilio: Barrio:
Correo electrónico:

DATOS DE PADRES/MADRES
PADRE MADRE TUTOR/A
Apellido y Nombre
¿Vive aún?
Nº de CUIL
Fecha de Nac
Nacionalidad
Ocupación
Lugar de trabajo
Estudios cursados
Domicilio
Teléfono
Correo Electrónico

Información socioeconómico familiar (Seleccionar lo que corresponda)

TIPO DE VIVIENDA CASA DEPARTAMENTO HABITACIÓN

TENENCIA PROPIA ALQUILADA TEMPORAL

NUMERO DE INTEGRANTES
GRUPO FAMILIAR

AGUA CORRIENTE SI NO
CLOACAS SI NO
GAS NATURAL SI NO
SERVICIO ELECTRICO SI NO
ASFALTO SI NO
MEDIO TRANSPORTE A PIE COLECTIVO TAXI PARTICULAR
ENTRE 10 Y 30
TIEMPO TRASLADO MENOS DE 10 MIN. MÁS DE 30 MIN.
MIN.
HASTA 15 30 cuadras o
DISTANCIA TRASLADO
CUADRAS 15 cuadras o más más
CONFIGURACION FAMILIAR TRADICIONAL MONOPARENTAL ENSAMBLADA
CONECTIVIDAD WIFI DATOS NO POSEE

Personas autorizadas para retiros

Apellido y Nombre D.N.I Domicilio Teléfono Parentesco

*Dichas personas deben ser mayores de edad y deberán presentar fotocopia de D.N.I (formato digital)

AUTORIZO bajo mi absoluta y exclusiva responsabilidad como tutor del estudiante a ser retirado en
caso de requerirlo por las personas arriba mencionadas.
Firma tutor:
Aclaración:
D.N.I:
 En caso de que su hijo/a sufriera algún accidente en las actividades escolares, se le procurará los Primeros Auxilios contratados
por el C.P.E y de resultar necesario, se solicitara el traslado al hospital local o a la clínica privada que el Seguro contemple. Para
realizar los trámites correspondientes al Seguro deberá presentarse en la secretaria del Establecimiento Educativo dentro de las
48 hs de producido el accidente.

General Roca (R.N), / / Firma

tutor
Aclaración
D.N.I

Por medio de la presente, Autorizo a mi hijo/a bajo mi absoluta y exclusiva responsabilidad a:

1. RETIRARSE del Establecimiento en la 5ta hora si ésta estuviese libre por ausencia del profesor/a. SI – NO
2. REALIZAR salidas educativas en el barrio y la localidad. SI – NO

General Roca (R.N), / / Firma

tutor
Aclaración
D.N.I

Durante todo el ciclo lectivo el estudiante deberá asistir al Establecimiento con el Cuaderno de
comunicación respectivo y deberá ser visado y firmado por el tutor periódicamente.

Firma tutor
Aclaración
D.N.I

FICHA MÉDICA
NOMBRE Y APELLIDO DEL /DE LA ESTUDIANTE:
Enfermedades Fecha Tratamiento
Si No
DIABETES
BRONQUITIS
CRISIS ASMÁTICA
CONVULCIONES
EPILEPSIA
CARDIOPATIA
SOPLO
ALERGIAS
OTROS
GRUPO SANGUINEO
FACTOR

FECHA: …./……./……
FIRMA DEL ADULTO RESPONSABLE
ACLARACIÓN
DNI: