HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Vini vanstrahles villegas

HISTORIA CLÍNICA 32879530 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

03 01 2022 20:00 Realizo visita domiciliaria, implemento normas de

bioseguridad y utilizo elementos de protección personal.

encuentro paciente femenino de 45 años de edad, para iniciar

terapia físicas domiciliaria. Diagnóstico: secuela de

fractura de tobillo derecho. Signos Vitales: Presión

arterial: 100-60 mmhg, frecuencia cardíaca: 79 lpm,
frecuencia respiratoria: 15 rpm.SpO2: 97%. A la valoración
fisioterapéutica se evidencia moderado dolor y edematizacion

en tobillo derecho, presenta limitación de la movilidad y

funcionalidad, se evidencia desacondicionamiento físico
generalizado, presenta marcha lenta con poco equilibrio y

estabilidad, la usuaria requiere apoyo para realizar las

actividades básicas cotidianas. Objetivos: fortalecer
miembros inferiores, disminuir dolor e inflamación, mejorar

calidad de vida Tratamiento: -criomasaje -compresa termica

-estiramientos musculares -tens neuromuscular -ejercicios de

fortalecimiento -drenaje linfático -ejercicios asistidos con

balón y banda elástica -masaje sedativo plan casero: se

recomienda realizar ejercicios enseñados por el terapeuta.

Cierro sesión dejando paciente en adecuado estado, en

compañía de familiar.

         

         
05 01 2022 20:00 Realizo terapia domiciliaria, implemento normas de

bioseguridad y utilizo elementos de protección personal.

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DIA MES AÑO
05 01 2022 20:00 Signos vitales: P.A: 120-80 mmhg, F.C: 99 lpm. F.R: 16

rpm.SpO2: 98%. encuentro paciente con leve dolor y edema en

ambos tobillos. tratamiento: inicio sesión con drenaje

linfático seguido se coloca compresa térmica, se realizan
ejercicios asistidos con banda elastica, realizo ejercicios

asistidos con balón, coloco compresas térmicas y finalizamos

con masajes sedativos. Cierro sesión dejando usuaria
tranquila. Sin dolor.

         
         
07 01 2022 20:00 Inicio terapia física, implemento normas de bioseguridad y

utilizo elementos de protección personal. Signos vitales:

Presión arterial: 110-70 mmhg, frecuencia cardíaca: 95 lpm,
frecuencia respiratoria: 16 rpm.SpO2: 95%.   Usuaria sedente

con leve edematizacion en miembros inferiores. Tratamiento:

realizo criomasajes, realizo drenaje linfático, finalizo con
masajes sedativos. Dejo paciente en mejores condiciones sin

edema. Observando leves mejorias, por lo que se recomienda

continuar con el plan de tratamiento.
         

         
10 01 2022 20:00 Relaizo visita domiciliaria, implemento normas de
bioseguridad y utilizo elementos de protección personal. La

usuaria presenta los siguentes signos vitales: Presión

arterial: 110-60 mmhg, frecuencia cardíaca: 79 lpm,

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DIA MES AÑO
10 01 2022 20:00 frecuencia respiratoria: 14 rpm. SpO2: 96%. encuentro
paciente supino, tranquila en buen estado físico.

Tratamiento: se colocan compresas térmicas, se realizan

ejercicios asistidos con balón, se finaliza con drenaje
linfático. La paciente se deja en compañía de cuidador, se

observo leve mejoría luego de realizar la terpaia, se

recomienda continuar con las mismas.
         

         
12 01 2022 20:00 Se da inicio a terapia física, se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.

paciente sedente sin dolor, con leve limitación para

caminar. Presión arterial: 100-70 mmhg, frecuencia cardíaca:
80 lpm, frecuencia respiratoria: 13 rpm.  SpO2: 97%.

Tratamiento: se coloca tens neuromuscular, se realizan

criomasajes, se finaliza con masajes sedativos. Dejo

paciente en adecuado estado físico, bajo el cuidado de

familiar a cargo, observándose pequeños avances con la

terapia aplicada.

         

         
14 01 2022 20:00 En la terapia de hoy implemento normas de bioseguridad y

utilizo elementos de protección personal. Encuentro a la

usuaria despierta y alerta, con presión arterial: 110-80

mmhg, frecuencia cardíaca: 97 lpm, frecuencia respiratoria:

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DIA MES AÑO

14 01 2022 20:00 16 rpm.SpO2: 99%. Tratamiento: se realizan ejercicios

asistidos con balón y se colocan compresas térmicas, se

finaliza con drenaje linfático. Dejo paciente estable, sin

dolor y con leves avances, en compañía de cuidador primario.

         

         

17 01 2022 20:00 Se ingresa al domicilio, se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.

usuaria sedente, estable sin novedad. Signos vitales:

Presión aterial: 120-90 mmhg, frecuencia cardíaca: 95 lpm,

frecuencia respiratoria: 14 rpm. SpO2: 98%. Tratamiento:

inicio con ejercicios asistidos con banda elástica, se

coloca tens neuromuscular, se realizan ejercicios asistidos

con balón. finalizo terapia dejando usuaria sin novedad.

         

         
19 01 2022 20:00 Realizo terapia física domiciliaria, implemento normas de

bioseguridad, utilizo elementos de protección personal.

Signos vitales: P.A: 110-60 mmhg, F.C: 92 lpm. F.R: 15 rpm.

SpO2: 95%. La paciente se encuentra alerta, acompañada de

familiar. tratamiento: inicio con drenaje linfático, realizo

ejercicios asistidos con balón, finalizamos con masajes

sedativos. Me retiro dejando usuaria en adecuado estado

físico, notandose mejoría.

         

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DIA MES AÑO

21 01 2022 20:00 Se realiza visita domiciliaria, se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.

Encuentro paciente atenta y colaboradora. Con presión

arterial: 121-79 mmhg, frecuencia cardíaca: 89 lpm,

frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2: 98%. Tratamiento: se

coloca tens neuromuscular, se realizan ejercicios asistidos

con banda elástica, se finaliza colocando compresas

térmicas. La usuaria queda estable, sin novedad.

         

         
23 01 2022 20:00 Realizo ultima terapia, implemento normas de bioseguridad y

utilizo elementos de protección personal. Signos vitales:

Presión arterial: 100-70 mmhg, frecuencia cardíaca: 94 lpm,

frecuencia respiratoria: 14 rpm.  SpO2: 94%. Usuaria

tranquila, sedente con leve dolor en cuellos de pie.

Tratamiento: realizo criomasajes, continúo con drenaje

linfático, finalizo con leve movilizaciones pasivas. Dejo

paciente en condiciones físicas estables, bajo el cuidado de

familiar a cargo.
Durante el transcurso del tratamiento se logro observar

mejoría en la usuaria, cumpliendo algunos de los objetivos

planteados, por lo que es recomendable continuar con el plan

inicial.

         
         

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